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案例五、健康促進醫院作為全方位照護的夥伴角色-
丹麥哥本哈根Bispebjerg醫院的經驗


丹麥的公共醫療照護系統有一些國家參與的色彩。私立醫療院所在丹麥醫療照護系統中所佔的角色極低-甚至可以說是沒有-而全國的醫療照護全仰賴人口由二十五萬至六十萬不等的十四個縣政府負責。每一縣有其自己的醫院體系,但來自全國各地的疑難雜症則由哥本哈根(Copenhagen)、Arhus、及Odense等三個市的大學附設醫院負責診治。所有國民皆享有由來自財政稅收支付的公共醫療保健服務。地方政府則負責基層醫療照護系統的管理運作。

Bispebjerg醫院是一間有九百病床的大學醫院,隸屬於哥本哈根公立醫院體系。Bispebjerg醫院的所有權與經營權原本屬於哥本哈根市政府,但在1995年轉移至一個新成立的機構-哥本哈根醫院集團公司(Copenhagen Hospital Corporation)(Hovedstadens SygehusfaIlesskab)。

在哥本哈根醫院集團公司(CHC)成立之前,首都中央地區的醫療支出一直在上昇,首都中央地區的醫院管理體系是由中央政府、哥本哈根市政府、與Frederiksberg自治市等三個不同機構所管轄,使得醫院體系很難甚至無法迎合實際的需求而作結構上的相對改變。

哥本哈根醫院集團公司(CHC)的總體目標為哥本哈根市民與來自丹麥各地需要特殊醫療的國民提供高品質、實証性與高效率的醫療服務。

壹、Bispebjerg醫院作為健康促進醫院的角色

1994Bispebjerg醫院被哥本哈根市政府選為推動健康促進醫院的模範醫院。此為19941997年間哥本哈根健康城市計畫(Health City Plan)的一部分,後來此計畫成為世界衛生組織推動「西元2000年前全民均健」(Health for All by the Year2000)計畫的一部分。

Bispebjerg醫院後來不久成為哥本哈根醫院集團公司(CHC)計畫的一部分時,它即被賦予繼續推動健康促進與預防保健的使命,以配合哥本哈根醫院集團公司(CHC)的總體目標。Bispebjerg醫院的願景是醫院的作為應推廣至醫院集團公司內的其他醫院,同時積極影響醫院環境四周的人民-而這個過程現在才剛開始。進入模範醫院之先期計畫時,我們發現建立一套有關病患之一般健康狀態的詳細資料很重要,因為這些資料可以作為推動健康促進活動相關計畫的基礎。

Bispebjerg醫院責任區域的病患而言,我們建立一個不僅描述病患之健康與生活習慣同時包含社會狀態的病患健康檔案(Patient Health Profile)。我們在1995年的秋季利用問卷調查及/或面談完成資料的搜集,搜集的對象涵蓋該醫院的所有病患包括門診病人。病患健康檔案提供使用該醫院服務的病患有關健康、生活型態、與社會狀態的重要資訊。

資料顯示26%的醫院男性病患有不良的酗酒習慣,這是導致發生酒精相關疾病的高危險群,48%的醫院病患為吸菸者,而24%的醫院病患為菸癮者。

就病患的社會狀態而言,63%的所有病患為獨居,15%的病患甚少或從不與他們的家庭與親屬聯繫,20%的老年人在患病時無法仰賴他們的家庭、朋友或鄰居的協助,還有14%的病患心靈感覺空虛。尤其有極大多數的老年人獨居而從不與家庭或朋友聯繫。

資料顯示在年齡18歲至66歲的族群中13.6%的人失業,26%的人領社會福利金或社會養老金,而在此區域內的10%人口主要來自土耳其、巴基斯坦以及前南斯拉夫(Yugoslavia)的外來移民。病患健康檔案中的社會狀態顯示出可與其他大城市作比較的人口統計資料與社會結構。資料顯示醫院的許多病患的社會與家庭網絡極為脆弱,而從社會環境資源得到的協助極少,導致死亡率與罹病率提高,住院日數延長,以及再入院率提高。

從病患健康檔案的上述資料可以解釋為何Bispebjerg地區每一年每1,000位居民使用將近2,400床日數,相對於丹麥全國的平均值只有1,200床日數。

利用醫院診斷登記的調查發現每年總計30,000個住院病例中,將近1,2001995年為1,233位)個住院病例與酗酒直接有關,同時這些病患佔了再入院病例中的大多數。然而、這只是冰山一角,因為酒精可能是其他更多數入院病例的重要原因(譬如,外傷),也是酒癮者因酗酒之併發症危險性增加而導致住院日數延長的重要原因。

就吸菸相關之罹病率與死亡率而言,據推算19%的丹麥全國死亡病例是因吸菸而起,而Bispebjerg醫院每年有將近4,500位住院病例是吸菸相關疾病所致(肺癌、慢性阻塞性肺病、動脈硬化等)。整體而言,將近20%的所有住院病例是因吸菸或酗酒所致。

高比例的再入院率意味著病患因醫療問題未完全治妥或身體狀況未完全恢復或穩定就提早出院,這代表著醫院服務品質的問題,原因也可能為社會支持不足或在第一次入院後吸菸、酗酒或藥癮的問題仍存在。再入院率的降低是提昇醫院效率及降低醫院床數需求的重要因素。

貳、健康促進計畫的推動(Programme for Health Promotion

發展此項健康促進、復健、預防保健計畫的首要目標為增進醫院病患的健康情形,而次要目標為降低醫院設施容量的需求。

由於健康促進活動必須符合健康照護體系中其他活動一樣的標準,在訂定計畫時必須遵守這些原則:

u        計畫必須以實証為基礎,缺乏實証的計畫必須視為研究或發展專案

u        計畫及其子項目應就臨床接受度與遵循度作評量。是否因為計畫不夠詳盡還是只是臨床上沒有實施而導致活動的負面結果?

u        應該訂定活動結果的書面記錄,而缺乏效率的活動應改善或放棄

u        醫院傳統思考與行動的方式應該改變,因為在轉型為健康促進醫院時,應注重的不僅僅是要改變診斷與治療的行為,也要去解決病人生活方式、危險因子的問題,甚至要嘗試改變病人的社會狀態。因此醫院內所有單位必須參與並主動發展各自的計畫。

u        健康促進活動不應被視為日常臨床工作外的額外行為。為了不使健康促進活動在繁忙的臨床作業中因增添額外負擔而被輕忽,它必須被納入日常臨床工作中。

u        有關健康促進與預防醫學的研究計畫應視為優先。第一個理由是我們需要更多有關危險因子以及如何影響它們的知識。第二個理由是醫療專業人員經常拒絕改變行為模式而且不重視健康促進與復健。這是我們必須克服的障礙之一,而且研究與介入實驗是眾所周知能促進醫療專業人員邁向新方向的重要因素之一。

參、健康促進計畫(Programme for Health Promotion

遵循上述原則的計畫包括適用於醫院中所有病患的一般計畫以及針對不同診斷病患的特殊計畫。

一般計畫涵蓋有關酗酒、吸菸與社會狀態的活動。醫院的所有住院病患都會被問及有關吸菸與喝酒的生活習慣。1997年的一項調查發現所有病患及醫院同仁可以接受這種問卷調查而且病患認為這是一種醫院正面關心的表現。

在醫院設立戒酒與戒菸的診療單位是健康促進計畫中很重要的一項工作。高飲酒量與吸菸病患應被告知可在這些單位尋求協助,而欲尋求協助之病患可被轉介至這些單位以獲得支持或治療,對於不願改變習慣之病患可告知可能增加的風險以及往後在這些單位仍可獲得支持。

對於酒癮或菸癮者提供諮詢服務的集會概念已經是醫院的共識,好幾個醫院的先期研究顯示這項介入有相當好的效果。我們也將提出一項有關此諮詢服務效果的隨機臨床試驗。

社會網絡薄弱的病患常有不少複雜的問題,須靠許多支持性團體例如社工、病友團體、老人互助團體、鄰里組織及基層衛生保健機構等的介入來解決,但他們也需要來自醫院如護士以及可藉電話聯繫的醫師的支持。為了滿足這些病患的需求,上述團體應有分工合作的重要夥伴關係。

在訂定健康促進醫院的特殊計畫時,應該鼓勵並支持所有臨床單位將健康促進納入日常的臨床作業活動之一,並改進已實施的計畫。醫院應盡可能給予各臨床單位有限的額外資源以利制定這些計畫及執行。舉例如下:

心臟科(Cardiology):已經提出一項針對曾患缺血性心臟病的病患提供包括物理治療、特殊藥物治療與飲食指導的復健計畫,而且在經濟狀況許可下即可以開始進行。在醫院中系統性地開展這項全方位的計畫預期可以降低死亡率以及再入院率。對此計畫的前瞻性分析有助於制定整個計畫的書面記錄及子計畫的評值。

慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Lung Diseases, COLD):包括復健、戒菸計畫、與物理訓練的完整性計畫已被提出、目前正接受隨機性的臨床實驗測試。

精神科(Psychiatry):提出三項優先計畫

u        一項針對精神分裂症(Schizophrenia)年輕病患之早期確診與早期治療前瞻性臨床試驗計畫。

u        一項針對曾企圖自殺或顯現自殺行為之青少年如何防止自殺的計畫。

u        一項針對患精神分裂症之孕婦的研究計畫:因為現在精神疾病治療的改變與重視病人回到社會,患有精神疾病的孕婦逐漸增加,這些孕婦是高危險妊裖的族群,通常也有可能生出低體重兒,在孩子出生後也比較沒有能力照顧好小孩,父母親有精神疾病,孩子在小時有較高比率有異常行為,長大後有40%會有精神疾病,此項計畫是前瞻性的研究,並在醫院中成立一國家級的治療中心。

外科(Surgery):一項基於醫院個案資料的研究顯示吸菸與大腸直腸手術後吻合處的裂漏等併發症及乳房切除術後的皮膚併發症有關聯。深部皮膚壞死與每日吸菸量有近乎直線性的關聯性(linear correlation),令人驚訝的是,深部皮膚壞死的併發症在非吸菸者不曾發生。一項手術前戒菸的前瞻性臨床研究已被提出而且預期可以降低併發症之發生率,以及減少手術後住院日數。此研究係由麻醉科與一般外科共同合作進行的。

上述這些範例是醫院臨床部門與單位在實施健康促進計畫時可採取的許多方式之一。

肆、共同合作的夥伴關係與障礙(Co-operation Partners and Barriers

醫院內許多關鍵人士是醫院轉型成健康促進醫院最重要的夥伴。邀請一些負責任與可敬的專業人士參與計畫是醫院健康促進計畫成功的重要決定因素。

依據上述所言訂定計畫以及醫院所有管理階層持續關注計畫的進行是很重要的。與中央醫院主管機構、地方行政機關及基層健康照護機構的各組織維持緊密的共同合作關係是必要的。與病友團體組織如丹麥心臟協會(the Danish Heart Association)、胸腔疾病協會(the Association for Lung Diseases)、糖尿病協會(the Diabetes Association)及癌症協會(the Cancer Association)相互合作也是非常重要的。病患的觀點應被考量,而計畫制定時從頭至尾皆應以尊重病患觀點為考量來進行。健康照護專業人士中,文化與專業的障礙一直存在。但只要能符合醫療專案人員的標準與其他照護專業人士遵循此章節前面所提之原則應可以克服如此的障礙。政治上與專業上已逐漸對於健康促進與預防醫學之重要性的瞭解,是奠定計畫之未來發展與執行的深厚基礎。因此未來的主要課題將是健康促進計畫的未來發展與效率的評估。

參考文獻

Svend Juul Jorgensen (1999) The Health Promoting Hospital as Partner for Comprehensive Care: Experiences from Bispebjerg Hospital, Copenhagen. In Hartmut Berger, Karl Krajic & Rainer Paul (Eds.), Health Promoting Hospitals in Practice: Developing Projects and Networks, pp. 181-186.  Germany : Health Promotion Publications.

Available from: http://www.eurp.who. int/Document/IHB/hphseriesvol3.pdf.

國外健康促進醫院介紹--案例五 丹麥哥本哈根Bispebjerg醫院

案例五、健康促進醫院作為全方位照護的夥伴角色-
丹麥哥本哈根Bispebjerg醫院的經驗


丹麥的公共醫療照護系統有一些國家參與的色彩。私立醫療院所在丹麥醫療照護系統中所佔的角色極低-甚至可以說是沒有-而全國的醫療照護全仰賴人口由二十五萬至六十萬不等的十四個縣政府負責。每一縣有其自己的醫院體系,但來自全國各地的疑難雜症則由哥本哈根(Copenhagen)、Arhus、及Odense等三個市的大學附設醫院負責診治。所有國民皆享有由來自財政稅收支付的公共醫療保健服務。地方政府則負責基層醫療照護系統的管理運作。

Bispebjerg醫院是一間有九百病床的大學醫院,隸屬於哥本哈根公立醫院體系。Bispebjerg醫院的所有權與經營權原本屬於哥本哈根市政府,但在1995年轉移至一個新成立的機構-哥本哈根醫院集團公司(Copenhagen Hospital Corporation)(Hovedstadens SygehusfaIlesskab)。

在哥本哈根醫院集團公司(CHC)成立之前,首都中央地區的醫療支出一直在上昇,首都中央地區的醫院管理體系是由中央政府、哥本哈根市政府、與Frederiksberg自治市等三個不同機構所管轄,使得醫院體系很難甚至無法迎合實際的需求而作結構上的相對改變。

哥本哈根醫院集團公司(CHC)的總體目標為哥本哈根市民與來自丹麥各地需要特殊醫療的國民提供高品質、實証性與高效率的醫療服務。

壹、Bispebjerg醫院作為健康促進醫院的角色

1994Bispebjerg醫院被哥本哈根市政府選為推動健康促進醫院的模範醫院。此為19941997年間哥本哈根健康城市計畫(Health City Plan)的一部分,後來此計畫成為世界衛生組織推動「西元2000年前全民均健」(Health for All by the Year2000)計畫的一部分。

Bispebjerg醫院後來不久成為哥本哈根醫院集團公司(CHC)計畫的一部分時,它即被賦予繼續推動健康促進與預防保健的使命,以配合哥本哈根醫院集團公司(CHC)的總體目標。Bispebjerg醫院的願景是醫院的作為應推廣至醫院集團公司內的其他醫院,同時積極影響醫院環境四周的人民-而這個過程現在才剛開始。進入模範醫院之先期計畫時,我們發現建立一套有關病患之一般健康狀態的詳細資料很重要,因為這些資料可以作為推動健康促進活動相關計畫的基礎。

Bispebjerg醫院責任區域的病患而言,我們建立一個不僅描述病患之健康與生活習慣同時包含社會狀態的病患健康檔案(Patient Health Profile)。我們在1995年的秋季利用問卷調查及/或面談完成資料的搜集,搜集的對象涵蓋該醫院的所有病患包括門診病人。病患健康檔案提供使用該醫院服務的病患有關健康、生活型態、與社會狀態的重要資訊。

資料顯示26%的醫院男性病患有不良的酗酒習慣,這是導致發生酒精相關疾病的高危險群,48%的醫院病患為吸菸者,而24%的醫院病患為菸癮者。

就病患的社會狀態而言,63%的所有病患為獨居,15%的病患甚少或從不與他們的家庭與親屬聯繫,20%的老年人在患病時無法仰賴他們的家庭、朋友或鄰居的協助,還有14%的病患心靈感覺空虛。尤其有極大多數的老年人獨居而從不與家庭或朋友聯繫。

資料顯示在年齡18歲至66歲的族群中13.6%的人失業,26%的人領社會福利金或社會養老金,而在此區域內的10%人口主要來自土耳其、巴基斯坦以及前南斯拉夫(Yugoslavia)的外來移民。病患健康檔案中的社會狀態顯示出可與其他大城市作比較的人口統計資料與社會結構。資料顯示醫院的許多病患的社會與家庭網絡極為脆弱,而從社會環境資源得到的協助極少,導致死亡率與罹病率提高,住院日數延長,以及再入院率提高。

從病患健康檔案的上述資料可以解釋為何Bispebjerg地區每一年每1,000位居民使用將近2,400床日數,相對於丹麥全國的平均值只有1,200床日數。

利用醫院診斷登記的調查發現每年總計30,000個住院病例中,將近1,2001995年為1,233位)個住院病例與酗酒直接有關,同時這些病患佔了再入院病例中的大多數。然而、這只是冰山一角,因為酒精可能是其他更多數入院病例的重要原因(譬如,外傷),也是酒癮者因酗酒之併發症危險性增加而導致住院日數延長的重要原因。

就吸菸相關之罹病率與死亡率而言,據推算19%的丹麥全國死亡病例是因吸菸而起,而Bispebjerg醫院每年有將近4,500位住院病例是吸菸相關疾病所致(肺癌、慢性阻塞性肺病、動脈硬化等)。整體而言,將近20%的所有住院病例是因吸菸或酗酒所致。

高比例的再入院率意味著病患因醫療問題未完全治妥或身體狀況未完全恢復或穩定就提早出院,這代表著醫院服務品質的問題,原因也可能為社會支持不足或在第一次入院後吸菸、酗酒或藥癮的問題仍存在。再入院率的降低是提昇醫院效率及降低醫院床數需求的重要因素。

貳、健康促進計畫的推動(Programme for Health Promotion

發展此項健康促進、復健、預防保健計畫的首要目標為增進醫院病患的健康情形,而次要目標為降低醫院設施容量的需求。

由於健康促進活動必須符合健康照護體系中其他活動一樣的標準,在訂定計畫時必須遵守這些原則:

u        計畫必須以實証為基礎,缺乏實証的計畫必須視為研究或發展專案

u        計畫及其子項目應就臨床接受度與遵循度作評量。是否因為計畫不夠詳盡還是只是臨床上沒有實施而導致活動的負面結果?

u        應該訂定活動結果的書面記錄,而缺乏效率的活動應改善或放棄

u        醫院傳統思考與行動的方式應該改變,因為在轉型為健康促進醫院時,應注重的不僅僅是要改變診斷與治療的行為,也要去解決病人生活方式、危險因子的問題,甚至要嘗試改變病人的社會狀態。因此醫院內所有單位必須參與並主動發展各自的計畫。

u        健康促進活動不應被視為日常臨床工作外的額外行為。為了不使健康促進活動在繁忙的臨床作業中因增添額外負擔而被輕忽,它必須被納入日常臨床工作中。

u        有關健康促進與預防醫學的研究計畫應視為優先。第一個理由是我們需要更多有關危險因子以及如何影響它們的知識。第二個理由是醫療專業人員經常拒絕改變行為模式而且不重視健康促進與復健。這是我們必須克服的障礙之一,而且研究與介入實驗是眾所周知能促進醫療專業人員邁向新方向的重要因素之一。

參、健康促進計畫(Programme for Health Promotion

遵循上述原則的計畫包括適用於醫院中所有病患的一般計畫以及針對不同診斷病患的特殊計畫。

一般計畫涵蓋有關酗酒、吸菸與社會狀態的活動。醫院的所有住院病患都會被問及有關吸菸與喝酒的生活習慣。1997年的一項調查發現所有病患及醫院同仁可以接受這種問卷調查而且病患認為這是一種醫院正面關心的表現。

在醫院設立戒酒與戒菸的診療單位是健康促進計畫中很重要的一項工作。高飲酒量與吸菸病患應被告知可在這些單位尋求協助,而欲尋求協助之病患可被轉介至這些單位以獲得支持或治療,對於不願改變習慣之病患可告知可能增加的風險以及往後在這些單位仍可獲得支持。

對於酒癮或菸癮者提供諮詢服務的集會概念已經是醫院的共識,好幾個醫院的先期研究顯示這項介入有相當好的效果。我們也將提出一項有關此諮詢服務效果的隨機臨床試驗。

社會網絡薄弱的病患常有不少複雜的問題,須靠許多支持性團體例如社工、病友團體、老人互助團體、鄰里組織及基層衛生保健機構等的介入來解決,但他們也需要來自醫院如護士以及可藉電話聯繫的醫師的支持。為了滿足這些病患的需求,上述團體應有分工合作的重要夥伴關係。

在訂定健康促進醫院的特殊計畫時,應該鼓勵並支持所有臨床單位將健康促進納入日常的臨床作業活動之一,並改進已實施的計畫。醫院應盡可能給予各臨床單位有限的額外資源以利制定這些計畫及執行。舉例如下:

心臟科(Cardiology):已經提出一項針對曾患缺血性心臟病的病患提供包括物理治療、特殊藥物治療與飲食指導的復健計畫,而且在經濟狀況許可下即可以開始進行。在醫院中系統性地開展這項全方位的計畫預期可以降低死亡率以及再入院率。對此計畫的前瞻性分析有助於制定整個計畫的書面記錄及子計畫的評值。

慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Lung Diseases, COLD):包括復健、戒菸計畫、與物理訓練的完整性計畫已被提出、目前正接受隨機性的臨床實驗測試。

精神科(Psychiatry):提出三項優先計畫

u        一項針對精神分裂症(Schizophrenia)年輕病患之早期確診與早期治療前瞻性臨床試驗計畫。

u        一項針對曾企圖自殺或顯現自殺行為之青少年如何防止自殺的計畫。

u        一項針對患精神分裂症之孕婦的研究計畫:因為現在精神疾病治療的改變與重視病人回到社會,患有精神疾病的孕婦逐漸增加,這些孕婦是高危險妊裖的族群,通常也有可能生出低體重兒,在孩子出生後也比較沒有能力照顧好小孩,父母親有精神疾病,孩子在小時有較高比率有異常行為,長大後有40%會有精神疾病,此項計畫是前瞻性的研究,並在醫院中成立一國家級的治療中心。

外科(Surgery):一項基於醫院個案資料的研究顯示吸菸與大腸直腸手術後吻合處的裂漏等併發症及乳房切除術後的皮膚併發症有關聯。深部皮膚壞死與每日吸菸量有近乎直線性的關聯性(linear correlation),令人驚訝的是,深部皮膚壞死的併發症在非吸菸者不曾發生。一項手術前戒菸的前瞻性臨床研究已被提出而且預期可以降低併發症之發生率,以及減少手術後住院日數。此研究係由麻醉科與一般外科共同合作進行的。

上述這些範例是醫院臨床部門與單位在實施健康促進計畫時可採取的許多方式之一。

肆、共同合作的夥伴關係與障礙(Co-operation Partners and Barriers

醫院內許多關鍵人士是醫院轉型成健康促進醫院最重要的夥伴。邀請一些負責任與可敬的專業人士參與計畫是醫院健康促進計畫成功的重要決定因素。

依據上述所言訂定計畫以及醫院所有管理階層持續關注計畫的進行是很重要的。與中央醫院主管機構、地方行政機關及基層健康照護機構的各組織維持緊密的共同合作關係是必要的。與病友團體組織如丹麥心臟協會(the Danish Heart Association)、胸腔疾病協會(the Association for Lung Diseases)、糖尿病協會(the Diabetes Association)及癌症協會(the Cancer Association)相互合作也是非常重要的。病患的觀點應被考量,而計畫制定時從頭至尾皆應以尊重病患觀點為考量來進行。健康照護專業人士中,文化與專業的障礙一直存在。但只要能符合醫療專案人員的標準與其他照護專業人士遵循此章節前面所提之原則應可以克服如此的障礙。政治上與專業上已逐漸對於健康促進與預防醫學之重要性的瞭解,是奠定計畫之未來發展與執行的深厚基礎。因此未來的主要課題將是健康促進計畫的未來發展與效率的評估。

參考文獻

Svend Juul Jorgensen (1999) The Health Promoting Hospital as Partner for Comprehensive Care: Experiences from Bispebjerg Hospital, Copenhagen. In Hartmut Berger, Karl Krajic & Rainer Paul (Eds.), Health Promoting Hospitals in Practice: Developing Projects and Networks, pp. 181-186.  Germany : Health Promotion Publications.

Available from: http://www.eurp.who. int/Document/IHB/hphseriesvol3.pdf.

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發布單位: 社區健康組
修改日:2017/01/09 發布日:2016/12/28
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