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歐洲健康促進醫院先導計畫 – 綜論

 

a)      簡介

歐洲的健康促進醫院先導計畫是世界衛生組織(WHO)用以發展國際健康促進醫院網絡最重要之策略。由於我們是在辦理一個「計畫」,故計畫之起點與終點須明確予以劃分。歐洲健康促進醫院先導計畫於19934月開始,而19974月舉辦之第五屆健康促進醫院國際研討會以及最後一次的工作會議(Business Meeting)則為該計畫主要的實施階段劃下了句點。

這個部份我們所要探討的內容是什麼呢?

l        首先,我們必須藉由概略描述計畫參與者、計畫之願景與目標、方法學等以使計畫內容具體化。

l        第二部份,我們必須辨明該計畫策略性目標之完成程度。而我們也正在籌劃出版十九間先導醫院的回顧書(Review Book),其案例的分析、歐洲計畫的摘要,都還需要數個月的撰寫,所以這個部份只是個草擬的總結。

l        第三部份,我們必須試著分析那些因子可以讓歐洲先導計畫成功。

l        總而言之,我們必須關注兩個主要的議題:1.「健康促進」面向先導醫院計畫是否提供額外的證據以證實發展健康促進確有其必要特別是在醫院的環境下? 2.「醫院」面向先導醫院計畫是否提供額外的證據以證實健康促進對於醫院整體發展而言確實是有用的策略?或甚至是特別有用的策略?是否能夠建議醫院院長(董事)、管理階層以及員工在健康促進層面多做投資?

b)        歐洲先導醫院計畫之特色為何?

歐洲先導醫院計畫為:

l        一個社會革新之計畫,輔以諮詢與研究其本身並非僅是一個研究型計畫;

l        一個試圖促使醫院實踐健康促進理念並將推動成果加以記錄及評估之計畫,而非僅是針對推動健康促進之有效性與效率所進行之研究;

l        一個合作產生之歐洲網絡、一個虛擬之組織、一個擁有22個迥異參與者的聯盟;

l        一個運用參與者自身之資源(並非國際資金)、借助國際領導與合作力量所發展之計畫參與者乃自掏腰包參與此計畫;

l        一個學習型組織,主司經驗分享、雙向交流,輔以些許文書資料之分析,並非一個利用試驗設計架構所進行之多核心研究(multi centre study)

因執行計畫之重心之一為設定研究限制與研究主軸故下一個問題即是:

l          這個計畫的參與者是誰?

l          這個計畫的宗旨與目標為何願景與方法學為何?

l          已達成共識之執行步驟為何?

c)        計畫的參與者

此計畫之參與者計有20家醫院、世界衛生組織歐洲地區辦公室(WHO-Regional Office for EuropeWHO/EURO)、以及Ludwig Boltzmann – 健康暨醫學社會學研究所(Institute for the Sociology of Health and Medicine)。該20家醫院之型態與規模各異,茲陳述如下:規模小與大之劃分(少於200床:2家醫院;201床至500床:9家醫院;501床至1000床:5家醫院;1001床至2000床:2家醫院;2001床以上:2家醫院)、綜合型醫院與專科型醫院之劃分(綜合型:12家醫院;專科型:8家醫院)、公立醫院與私立醫院之劃分(公立:17家醫院;私立:3家醫院)、除提供標準照護項目外亦提供大學醫學教育之醫院(亦即醫學大學之附設醫院)共有3家。

WHO/EURO扮演一個發起人之角色,以策略領導之模式與其聲望為此計畫增色不少。Ludwig Boltzmann 的健康暨醫學社會學研究所作為一個WHO專責醫院及健康促進議題之合作中心(collaborating center) —亦針對此計畫從旁提供技術指導。而WHO合作中心之運作經費皆由奧地利聯邦政府健康部 (Ministry for Health)提撥。

先導醫院計畫之願景、目標與方法學

a)      願景

一般而言,誠如布達佩斯宣言(Budapest declaration)之定義,健康促進醫院之目的為將醫院塑造成一個實踐健康促進之場域。有四個基本原則可定義此角色定位之轉變:

l          減少疾病之發生率 + 增進健康;

l          目標族群之拓展:病患 + 員工 + 社區民眾 + 猶如一個社會體系之醫院本身;

l          個人發展策略與組織發展策略之結合;

l          引進新的照護服務項目 + 針對現存的照護服務項目進行重組(我們都知道組織重組是較為嚴峻之任務)

b)      目標

一家健康促進醫院可朝著四大主軸發展:1.增進院內病患之健康2.增進院內員工之健康3.增進社區民眾之健康4.成為一個「更健康」的組織。

我們可以做些什麼以增進院內病患之健康?

發展或再造醫院的核心照護項目:醫療、護理及住院服務應朝以下目標努力:

l          降低風險;

l          提升專業介入照護之品質;

l          提升院內病患之生活品質及其福祉。

病患出院後,仍應擔負起掌握病患健康狀況之責任:

l        推展多元化復健模式以加速療癒及復原;

l        推展多元化衛教模式:告知、諮詢、訓練及賦權,以預防和處理慢性疾病與失能。

l        與健康照護鏈之其他服務提供者共同合作;

以增進健康知能或結果為導向:

l          根據「一項健康照護服務項目可使病患增進健康至何種程度」之標準以選擇利用何種健康照護服務項目;

l          重新分配可利用之資源,讓「可使病患增進其健康達最大程度」之照護服務領域獲得更多資源。

我們可以做些什麼以增進院內員工之健康?

l          將員工之健康議題列入醫院短、中、長程的目標規劃中;

l          醫院內部工作之重整/流程再造,以降低健康風險及培植院內員工之健康潛能;

l          若有必要,得提出補充計畫。

醫院可以做些什麼以增進社區民眾之健康?

l          醫院內部工作之再造,以降低對社區民眾所造成之生態危害。

l          提供以社區為導向之健康照護服務項目及計畫;

l          籌組健康聯盟。

醫院可以做些什麼以使其成為更健康之組織?

l          重整醫院組織架構或針對醫院內部工作進行流程再造,發展成一具備良好應變能力與策略之「學習型組織」;

l          促使醫院各單位、各專業部門以及各階層之員工能夠攜手同心、共同創造醫院產值;

l          提升醫院健康照護服務之成本效益與執行效率。

c)      方法學

在實務面上究竟何謂 「購買重新定位之願景(buy the vision of reorientation)」?健康促進醫院提供一紮實的方法學基礎,涵蓋了以下要素:

l          藉由發展組織及執行計畫以實踐願景;

l          進入一個類似組織發展與品質控管之發展階段。

一個理想中的健康促進醫院應依序執行下述步驟:

l          定義整體性的發展目標與目標族群或許以闡述任務的形式為之;

l          定義問題例如:針對問題進行系統性評估;

l          根據重要性(主觀感受或認定)及資源之可取得性選擇問題;

l          分析造成問題之各種可能因子進行系統性診斷;

l          針對問題選擇明確的解決方式規劃或思考可做為問題解決方式之介入措施;

l          在社會過程中執行措施,且必須要包含所有醫院的要角;

l          評估介入措施之執行成效;

l          利用評估結果重新定義問題。

執行上述步驟應仰賴哪些資源?

l          定義任務、目標與目標族群以健康促進醫院之願景為本,即建立於健康促進醫院願景之基礎上;

l          利用可取得之系統性知識分析經過定義之問題,並詳細說明解決方式與介入措施;

l          利用地方資源與潛能以選定問題並執行問題解決方式;

l          僅評估問題解決方式在執行上的某些特定面向不要試著去證實那些策略具有長期效果但假如你所選定的問題解決方式或策略經醫學或健康科學之基礎相關研究證實確有其成效,你就可以這麼做!

在此提供一個例子以保護及增進醫院全體員工之健康為發想主軸:

l          闡述任務內容,包含:保護及促進醫院全體員工之健康;

l          評估當前情勢,例如:分析醫院全體員工的流行病學趨勢;

l          選定一個主要的問題,例如:背部問題、肌肉骨骼疾病;

l          以職業醫學之知識為基礎進行診斷,例如:有問題的搬運病人技巧、缺乏相互支持、未以符合人體工學之理論設計之病床/病房、缺乏搬運病人之支援;

l          定義足以促使員工獲取訊息、增進知識與技能之介入措施,變更工作流程,強化或發展符合人體工學導向之照護服務設備;

l          評估執行成效(正確搬運病人之步驟、員工訊息告知及訓練、病床之人體工學設計)

l          重新定義問題,以協助未來的發展。

明確的目標、共同的架構與成功的準則

a)      明確的目標

歐洲先導計畫之目標可歸結如下:

l          循著布達佩斯宣言的脈絡測試並發展該概念;

l          發展並測試適用於醫院執行健康促進之模式;

l          提供其他醫院相關管道以獲悉國家層級與區域性試辦醫院之執行過程與成效;

l          因應歐洲網絡的建立,發展國家層級與區域性的支持中心。

b)      共同的架構

19923月起至199310月以一正式協議劃下句點的過程中,歐洲先導醫院計畫(European Pilot Hospital ProjectEPHP)之參與者針對計畫架構達成以下共識:

l          計畫執行期間:4年;

l          根據已定義之標準,每家參與此計畫之醫院各自發展一個全方位的健康促進醫院(HPH)計畫;

l          每個參與者必須自行為參與地方及歐洲地區活動找尋資源與贊助商(並沒有額外的資金可贊助歐洲地區的合作交流活動)

l          為發展全國性/區域性網絡以及國際性網絡所作之貢獻:

2         發起全國性/區域性的HPH計畫;

2         在國際性HPH研討會上進行口頭報告,撰寫HPH通訊專欄報導,編撰EPHP回顧書。

l         20家參與醫院中有12家醫院另召開了工作會議,而其中3場工作會議是在EPHP計畫的籌備階段召開;

l         院際間的合作關係多半建立於每年召開兩次的工作會議以及例行性報告(信件往返、雙邊接觸)


下述針對地區性計畫所擬定之標準亦為協議的一部份:

l          計畫架構之掌控:由計畫委員會指派計畫協調人與外部機構共同合作;

l          於當地公眾場合進行口頭報告或於當地公開場合發表論文以製造曝光機會,規劃製作健康促進醫院通訊;

l          針對病患、員工、社區民眾以及醫院本身等範疇擬定並執行五個子計畫,以達到組織變革之目的。同時應以組織發展和專案管理之技巧執行子計畫。

l          有系統地將相關資料製成文件存檔並進行評估。

c)      究竟EPHP執行成效如何?

如同其他計畫一般,歐洲先導計畫執行之成功與否可用以下幾個準則來加以衡量:

l          可行性執行此計畫之可能性有多高?

l          品質:有可能根據先前定義的標準來執行此計畫嗎?

l          有效性:有可能達到原先計畫所設定之預期成效嗎?若原先計畫目標和研究設計有要求,則成本效益及效率之議題亦應涵蓋在考量範圍內。

l          持續性:計畫產生的效應是否具有公信力?且計畫產生的效應是否具持續性?

醫院執行健康促進理念:是否已被證實具可行性?

在所有歐洲地區,醫院執行健康促進策略與應用健康促進理念作為發展策略已被廣泛證實具有其可行性。不少指標皆支持此一主張,然仍有一些證據證實醫院執行健康促進理念之困難度。

a)      有可能找出歐洲先導醫院計畫之必要參與者嗎?

l          招募過程(recruitment process):至少在某些國家,想參與此計畫之醫院代表人數比計畫預計招募之參與個數多此時即必須進行篩選。即便計畫已正式開展,仍有數家醫院持續不斷地施壓、表明欲加入此計畫之強烈意願。

l          地緣的融合(geographic mix):來自11個國家的醫院參與此計畫(德國5家、英國4家、其他國家之醫院數則少於4)。未派出代表的歐洲國家有:比利時、保加利亞、丹麥、芬蘭、荷蘭、挪威、葡萄牙、羅馬尼亞、西班牙以及瑞士。甫宣布獨立之國家亦未派出代表。

l          健康照護體系之型態(types of health care systems):採用國家健康照護系統的國家選派代表參與此計畫之情況較採取健康保險制度或私人保險制度之國家來的踴躍(例外:德國、奧地利)

l          不同醫院型態的混合(The mix of different types of hospitals)(根據專科、規模、屬性)似乎與歐洲的分佈趨勢一致,即使中規模到大型的公立醫院似乎有代表數目過剩的現象(例外:德國)

l          資源(resources)22個參與者中有21(20家醫院中有19)已找到資源及贊助商,使其可無後顧之憂地全程參與EPHP。在此我們必須言明,濃厚的興趣、無盡的熱情、全力以赴的精神、或許還得有那麼一些執著的成份,方為執行EPHP最重要且不可或缺之資源。即便發起了多場求援或贊助活動(例如:與國家健康促進中心National Centre for Health Promotion 進行連結、藉由WHOLBI之協助,與該國衛生部進行協商),布拉格仍未能成功地執行EPHP。就我們看來,缺乏資源確實是布拉格決定退出EPHP最主要之原因。

除了地區性計畫其資源尋求過程相當順利外,醫院另外能夠籌集或提供之資源(爭取此等資源乃為取得專業人士之支持以發展創新計畫、執行系統性的評估研究及提高國際會議中的參與率和貢獻度)數量,實際上是有所差異的。大多數醫院必須進行資源重新分配、鼓動推廣健康促進活動的熱情、並設法鼓吹員工參與,以使計畫得以順利進行。故不難想見在多次的工作會議中,募款總被列為重要議題。

b)      執行地區性計畫

引進新的照護服務項目、發展或再造現存之照護服務項目與服務流程乃為HPH計畫之核心理念。所以最重要的問題是:醫院是否能夠成功定義並且執行子計畫。第二個問題則牽涉到子計畫的實踐範疇醫院是否能夠設計一些方案藉以增進病患、員工、社區民眾及醫院本身之健康(誠如推廣健康促進醫院之全面性/整體性手段) – 或他們只不過是採取換湯不換藥的手法(重新起草一個嶄新的名目、然而卻只是在做他們平常例行之事務)而已?

事實上,醫院已規劃超出共同架構所規定的子計畫數目。在1995年此計畫執行之巔峰時期,眾家醫院正在執行或尚處規劃階段的計畫數即高達180(共同架構要求須達100個子計畫)1996年底,官方呈報之子計畫數共有149(其中:13個已正式取消、40個已正式結案、95個尚在執行、1個仍在規劃階段)

1995年底至1996年間共有31個子計畫從名單上除名(其中:5個是因為布拉格退出EPHP5個被整併到其他子計畫中、5個被迫暫緩執行亦即取消、大約15個其屬性被降級至「其他醫院活動」 - 此決定有部份是由於EPHP文件記載/登錄之要求。若你手邊握有21個子計畫如同其中一個EPHP參與者你將會有記錄不完的事項!

大部份的子計畫皆集中火力於改善「醫院活動」此核心領域:

l          149個子計畫中有101個其目標是增進病患之健康。

l          67個子計畫其目標是醫院員工之健康。

l          54個子計畫其目標是針對社區民眾之健康作出顯著貢獻。

l          65個子計畫其目標是將醫院發展為更健康之組織。

c)      例證:在HPH計畫架構下所選定之主題與所界定之問題

以病人為導向之計畫

l          為控制醫院內之衛生狀況,組成跨專業團隊以降低院內感染之風險(Vienna)

l          提升新生兒及周產期照護之品質(Athens)

l          將騎馬運動(horseriding)當成治療精神病患之健康促進手段(Riedstadt)

l          糖尿病衛教俱樂部活動(Budapest)

l          住院孩童其心理社會之安適狀態(Warsaw)

l          改善院內老年人之生活品質(Paris)

以員工為導向之計畫

l          監控手術室內之麻醉氣體(Milano)

l          個人之檢核(Ustron)

l          職場健康的綜合計畫(Hamburg)

l          預防醫院內廚房發生燒燙傷事件(Paris)

l          改變護理人員搬運病人之程序(Llanelli)

以社區為導向之計畫

l          針對孩童進行事故傷害預防教育(Londonderry)

l          發展健康聯盟(Preston)

l          醫院內之健康商店(Linkoping)

l          提高孩童及青少年對醫院之接受度(Chemnitz)

l          改善醫院內廢棄物處理模式(Dublin)

以組織為導向之計畫

l          全面品質管理(Prien)

l          發展一管理機制:在權力下放之後,各部門須對所執行業務之成果負責(Linkoping)

l          發展醫院為一學習型組織(Hildesheim)

l          健康食品與營養(Glasgow and many other hospitals)

l          無菸醫院(Padova and several other hospitals)

d)      EPHP在導入相關團體之層面執行成效究竟如何?

我們從先導醫院之經驗獲知,在執行EPHP過程中可適切結合所有相關專業團體及不同社會階層。但在此同時我們亦學習到,不同的團體其涉入程度及穩定度實有所差異:HPH計畫與護理界、醫院管理層級(包含各醫療部門)、健康促進/預防醫學/復健治療/營養與心理諮商等之結合相當成功。

惟要納入臨床醫師(特別是那些位處臨床診斷及介入治療之核心醫師群們)、勢力龐大且在醫院內扮演要角之行政人員及技術小組成員則較為困難。

我們亦得知,醫院與外部組織、社區團體進行合作之可能性因每家醫院性質之差異而有高有低。我們仍須進一步地分析此議題,且於分析過後可望發表如是之立論:那些寄望與健康照護部門建構長久合作關係以及尋求跨部門合作之參與者在執行計畫時似乎較那些須白手起家之參與者要成功。

我們在此也想要再次凸顯健康城市計畫對於推動健康促進醫院之重要性。健康城市計畫對於召募參與者而言是相當有幫助的,且在某些情況下,可提供一整個參與網絡之名單,俾使醫院能夠與其合作。

該如何總結先導醫院計畫之執行品質?

a)      各先導醫院實踐共同架構的標準至何種程度?

l          所有參與醫院皆有設置聯合計畫委員會(Joint project committee):該聯合計畫委員會在組織規模與工作份量兩層面是有所差異的,但在大多數的情況下,可在「代表所有相關團體」與「維持一個組織之最適規模」之間取得一絕佳之平衡點;

l          所有參與醫院皆有配置計畫協調人(Project Co-ordinator):該計畫協調人在角色定位上實有所差異就某些情況而言是計畫協調人投注太少時間在計畫上,就另一些情況而言是計畫協調人在組織中的層級過低以致無法掌握決策權,再者就是計畫協調人之重要性未受重視、欠缺高層支持;

l          所有先導醫院皆有尋求並獲得外部機構之支持:在計畫中的角色具極大之差異性從「針對特定領域提供少得可憐之諮詢機會」到「全權掌控計畫的執行」。有幾家先導/試辦醫院因太晚建構此合作關係,故後續評估即困難重重;

l          公開發表口頭論文以創造曝光機會:幾乎所有的先導醫院皆有達到「至少一年舉辦一場公開口頭論文發表會」之標準數個參與者頻繁利用此手法且似乎皆獲致良好的成效;

l          HPH計畫之通訊或在醫院的院訊內規劃一HPH計畫專欄:這個標準的達成率是75%,但在工作會議上對此則有更深刻的討論(例如:採用錄音帶此創新媒體是否亦可被接受)

l          子計畫的發展與建構(利用組織發展與專案管理之技巧):幾乎所有的子計畫都是交由計畫專案小組執行(多數看起來最少都有一個粗略的計畫架構),並將相關人員加以整合。然而,與大型組織和與異質性極高的團體共事之經驗儼然已被加以融合,專案管理之品質似乎亦有顯著的差異;

l          由於HPH計畫之願景具開放性特質且極力將差異最大化,相關文件及評估之共同標準即相當形式化且抽象計畫、介入措施與問題解決方式之執行狀況將被記錄下來,並以先前地方所制定之標準(對於問題或介入措施而言是適宜的)進行評估。為了保障且維護評估的科學化標準,先導醫院於是開始致力於尋求專家的支持大部份的參與者亦是如此。茲將結果摘述如下:截至目前為止,149個計畫中有93個計畫已執行過評估過程並提供評估結果。僅有3個計畫已結案但未經評估,有38個計畫仍在執行階段且評估尚在規劃中。你將會在本書的其他篇中找到更多有關先導醫院計畫之資訊。

b)      該如何實現歐洲地區的合作構想?

工作會議的參與情形相當踴躍僅有一間會員未能成功參與。定期報告計畫之工作進度此項要求之達成率亦相當高自第二次工作會議開始,即針對計畫不同領域之工作進度與計畫執行期間所遇窒礙問題提交書面報告或進行口頭報告。上述口頭報告初次是以會議記錄之形式呈現,而自第四次工作會議開始,於會場上另有協調中心(co-ordinating centre)彙整之計畫工作進度摘要報告。由指派的仲裁者進行年度實地訪視(annual site visits) – 為協議當中引發熱烈討論的部份現仍因缺乏特定資源而遲遲未能付諸行動。

c)      如何使「支持區域性/全國性健康促進醫院網絡之建構」之承諾得以實現?

此為EPHP執行得最為成功之部份。六家醫院相當積極地加入全國性/區域性網絡。有7個案例是:與醫院合作之外部機構現充任協調人之角色,另外有6個案例是:醫院積極地參與發展過程。最終,加入EPHP計畫之所有國家皆有全國性/區域性網絡的建構除了捷克共和國以外。

說到國際性網絡,此亦為EPHP執行得相當成功之部份。在第五屆的健康促進醫院國際研討會中,來自先導醫院即有將近100篇的口頭論文、再加上約70篇的海報論文。自1993年起,在HPH通訊中共累積有26篇關於地區性計畫或子計畫議題之文章。

因子計畫為數甚多(149)EPHP執行期間長達4年之久,上述數字是可以想見的。但我們要再次重申一個事實,歐洲地區的各家醫院皆是以他們自己的經費執行計畫之相關事項,且在面臨嚴峻的財務緊縮狀況以及新考驗之際,他們仍然堅持向前行。我們認為這儼然已是EPHP執行非常成功之象徵,且我們亦相當感謝這些醫院無私分享其加入國際網絡之經驗。

歐洲先導醫院計畫之成本效益與有效性

a)      子計畫層級之有效性

子計畫的有效性絕大部份取決於醫院究竟想要處理什麼特定的問題。如同我們之前說過的,規劃子計畫的目的是為了在醫院場域內或在醫院與社區間形成之網絡下,執行特定的介入措施、手段與方法。

故第一個問題是:計畫的執行過程是否有效?我們早在先前已聽聞成功的機率(good ratio of success)之說法。

第二個問題涉及一個事實:子計畫的內涵是否可作為特定問題之解決方式執行子計畫是否可改變護理人員搬運病人之方式、是否可改變醫院內的微生物狀態(microbiological situation)、是否可增進病患之知能。故,特定的子計畫有其特定的有效性衡量準則,很不幸地我們無法針對此問題提供一個量化的答案。但針對這個我們可以下一個合理的結論:因為正在進行的計畫或方案為數甚多,且醫院皆是自掏腰包,於是你可以臆測這些計畫截至目前為止不是達到原先設定的目標、至少也產生非預期的正向效應。在今年秋季即將發行的回顧書中,我們將提供更詳細之量化與質性答案。

第三個問題涉及推行健康促進的顯著效應。在此我們必須再度闡明:這個計畫並非是一個具備研究限制與充足經費之多核心基礎科學研究計畫(multi-centre basic science research project)。多半醫院所做的在特定的情況下是運用已建構完善之技能來解決經過分析之問題。

b)      地區層級計畫之有效性

答案取決於醫院所定義之目標、醫院針對健康促進醫院所定義並界定之願景,而我們對於回顧書中先導醫院將會給怎樣的答案亦感到相當好奇。當然,我們也可以從工作會議中的旁觀者觀點、計畫進度報告的讀者觀點以及論文口頭發表之聆聽者觀點中傳達些什麼。

我們的印象是,大部份的醫院會重新定位其角色以拓展運作的標準。大部份的醫院在拓展運作標準時至少會涵蓋以下四大領域促進病患的健康、促進員工的健康、促進社區民眾的健康(即便這對於許多醫院而言是個艱困而難以突破的領域)以及試著成為一個「更健康的組織」我們確信:參與EPHP對於塑造一個健康促進醫院而言實具有策略導向之意涵。

c)      地區性/全國性及國際性層級計畫之有效性

EPHP於此層級的表現可謂相當成功,我們已強調過先導醫院對於全國性及地區性網絡的重要性,另外我們也要在此補述,若醫院沒有意願在國際性的公開場合分享他們的經驗,今天的我們將無法有此成就,且健康促進醫院網絡亦無法邁向全球化。

d)      健康促進醫院計畫之成本效益與執行效率

此部份並未被視為一個標準,且並未明列於當初的協議中,故僅有某些特定的計畫有進行成本效益的相關研究,例如:「為醫院內之衛生狀況把關而組成跨專業的團隊」,該計畫利用買入單價較低的抗生素以及設法降低院內感染的發生率來證明其執行成效。醫院針對健康促進的推行效率所進行之研究與初級健康照護提供者推行健康促進之效率相較前者是無法被衡量的,因目前仍無法取得諸如此類複雜的比較性研究之相關資料。

結束這部份探討EPHP成功與不成功兩大面向的核心議題後,我們將要著手檢視促成EPHP得以順利執行的關鍵性因子或相關因素;同時亦會關切造成EPHP窒礙難行之因子。


使先導醫院計畫得以成功推行之決定性因素

a)      WHO以創始發起人之姿涉入此計畫

l          WHO的名譽及聲望促使EPHP所構築之願景得以合法化;

l          渥太華憲章針對健康促進議題所構築之願景;

l          健康城市計畫所提供之經驗與支援;

l          奧地利政府為進行專案管理而設置之招募協調中心 (recruited co-ordinating centre)

b)      開放性願景、實例與堅實的方法學基礎之鐵三角組合

l          布達佩斯宣言針對健康促進醫院議題所闡述之願景;

l          實例:WHO在維也納的Rudolfstiftung Hospital執行之模範計畫;

l          經協議而達成共識之方法學基礎(國內/地區性計畫針對擬定之標準所達成的協議)

c)      小心翼翼地開展計畫執行的初始階段

首先,一個很重要的步驟是尋找「有肌肉的小鼠」,換句話說,就是要尋找對計畫興致高昂、具有潛力且願意與他人合作的對象。而HPH的發展邁向下一個里程碑的轉捩點即在於WHO於維也納創始一個示範計畫。為了該示範計畫,地方贊助者(維也納城市)須就定位,而LBI亦挺身充任地區性的創新機構(local innovation agency)1989年,所有的利害關係人湊足,於是就在維也納城市的Rudolfstiftung Hospital著手進行維也納示範計畫:醫院與健康。1990年,協同示範計畫的國際性觀察員(以健康、健康促進與醫院議題為研究範疇的專家、主攻健康議題的政治家),健康促進醫院的國際性網絡於焉成立。該網絡所涵蓋的範圍及其成立目的在一份闡述願景的文件中被揭示,而布達佩斯宣言的第一項規範亦明確提及網絡運作的方法。

據此,開始廣為宣傳以促使有興趣者提出申請,而HPH夥伴 (特別是健康城市計畫)亦以滾雪球的形式協助招募對此計畫有興趣的醫院。下一個任務即是與HPH夥伴共同訂定篩選標準。在第一次的工作會議中,各醫院針對為參與資格所立下的協定展開協商的過程,共耗時一年半。在1993年春季,EPHP正式以20個參與醫院的型態揭開序幕。這個計畫實為一艱困的任務,因須在「規劃一總體性架構以營造出共同空間,俾使計畫不致四分五裂,猶如多頭馬車般」與「規劃足夠的發展空間俾使地區性計畫得以適性發展」之間取得平衡。此計畫背後的支持力量乃是來自於「創造全新的社會環境」(例如:國際研討會),於此社會脈絡下,必要參與者(necessary partners)方可佔得一席之地,全力配合計畫的執行。

d)      合作與協調架構之協定:指導小組(steering group)、工作會議、國際研討會

計畫協定中最重要的面向為:

l          訂定明確的計畫指導架構:計畫委員會,協調人及外部組織;地方媒體;公開的(論文)發表會,通訊刊物,子計畫;

l          製造曝光機會:藉由找尋在一旁觀察並推崇你所做所為之人士以增進你的自尊;

l          建立回饋機制。

e)      在計畫執行過程中有充足的支持力量

上述提及的因子固然重要,但仍不足以成為成功推展計畫之要素。下列要點即將一些額外的支持因子作一摘述:

l          為計畫創造一個足以激勵人心的環境;

l          持續拓展不要停下來:切勿侷限自己只能從事核心活動;

l          拓展的步驟:

2         不僅執行典範計畫,亦要執行EPHP

2         為你的計畫營造一個公開場合(可發表成果報告、計畫進度報告或論文)

2         不僅規劃EPHP,還要籌備國際研討會以及出版通訊刊物;

2         設法使你的計畫有曝光的機會;

2         透過全國性及區域性網絡促使其他有意願者得以參與;

2         建構認知層面的支持架構:資料庫,專業的合作夥伴;

2         確保財源的穩定性。

f)        造成EPHP窒礙難行之因子

我們必須點出幾個讓我們以及參與者在執行計畫的某些時候感到相當頭痛的因子:

l          一個開放式的願景對於發展評估準則而言是個莫大的阻礙;

l          召開會議時,因與會者共有20家醫院,故若這20家醫院都要發表意見,則會議將相當耗時;

l          當計畫的執行涉及某些特定領域時,「計畫的異質性」將會是個阻礙;

l          醫院以及健康照護環境的異質性侷限可能的交流機會;

l          此計畫無法獲得國際金源實為一大缺憾;

l          在某些國家,政府對於健康促進不甚重視亦未給予支持;

l          來自WHO以及協調中心的援助,其範圍應再擴大。

結論

歐洲先導醫院計畫已證實,健康促進(在布達佩斯宣言中的開放式願景中有載明)對於醫院的長遠發展而言,為一別具意義之策略,因EPHP在引進一個高度崇尚健康的發展性歷程中可協助醫院應付接腫而來的挑戰,但EPHP卻又具備相當的開放性特質,足可因應地方特性進行內容的微調或修正。

歐洲先導醫院計畫亦證實,「健康促進結合於醫院體系中」此現象是相當合理的,即使醫院是一個非常複雜又難以理解的體系,然其卻是現代社會最重要的組織、亦是定位健康照護體系不可或缺的要角。先導醫院計畫提供了充份的證據顯示醫院並不排斥推廣健康促進,故健康促進當然不能錯失此良機。

先導醫院計畫籌設合作性網絡的經驗可提供極富價值之洞見供其他欲與醫院合作的計畫或網絡發起人參考。你可從這些經驗中學到相當多無論是成功的經驗抑或是執行遇阻之經驗。

我們現在並不是在撰擬一篇主題為「健康促進醫院之未來展望」之文章該議題將在本書Milagros Garcia Barbero的文章中被提及;而我們亦不是在撰擬一篇主題為「自全球觀點來看,我們可以從HPH的發展中學到什麼」之文章該議題會在Ilona Kickbusch的文章中被探討。

我們也明瞭,先前所表達的大部份論述仍相當粗略與抽象難解故若你想要更詳細地暸解先導醫院在過去四年究竟做了些什麼或有過那些經歷,我們在此誠摯地邀請你可閱讀本書有關先導醫院執行經驗之報導。     

參考文獻

Jurgen M. Pelikan, Karl Krajic, Hubert Lobnig, Christina Dietscher 1997. The European Pilot Hospital Project on Health Promoting Hospitals – a Summary. In J. M. Pelikan, K. Krajic, H. Lobnig, (Eds.), Feasibility, Effectiveness, Quality and Sustainability of Health Promoting Hospital Projects: Proceedings of the 5th International Conference on Health Promoting Hospitals 1997 (pp.13-26). Germany : Health Promotion Publications.

 

 

國外健康促進醫院介紹--歐洲健康促進醫院先導計畫綜論

歐洲健康促進醫院先導計畫 – 綜論

 

a)      簡介

歐洲的健康促進醫院先導計畫是世界衛生組織(WHO)用以發展國際健康促進醫院網絡最重要之策略。由於我們是在辦理一個「計畫」,故計畫之起點與終點須明確予以劃分。歐洲健康促進醫院先導計畫於19934月開始,而19974月舉辦之第五屆健康促進醫院國際研討會以及最後一次的工作會議(Business Meeting)則為該計畫主要的實施階段劃下了句點。

這個部份我們所要探討的內容是什麼呢?

l        首先,我們必須藉由概略描述計畫參與者、計畫之願景與目標、方法學等以使計畫內容具體化。

l        第二部份,我們必須辨明該計畫策略性目標之完成程度。而我們也正在籌劃出版十九間先導醫院的回顧書(Review Book),其案例的分析、歐洲計畫的摘要,都還需要數個月的撰寫,所以這個部份只是個草擬的總結。

l        第三部份,我們必須試著分析那些因子可以讓歐洲先導計畫成功。

l        總而言之,我們必須關注兩個主要的議題:1.「健康促進」面向先導醫院計畫是否提供額外的證據以證實發展健康促進確有其必要特別是在醫院的環境下? 2.「醫院」面向先導醫院計畫是否提供額外的證據以證實健康促進對於醫院整體發展而言確實是有用的策略?或甚至是特別有用的策略?是否能夠建議醫院院長(董事)、管理階層以及員工在健康促進層面多做投資?

b)        歐洲先導醫院計畫之特色為何?

歐洲先導醫院計畫為:

l        一個社會革新之計畫,輔以諮詢與研究其本身並非僅是一個研究型計畫;

l        一個試圖促使醫院實踐健康促進理念並將推動成果加以記錄及評估之計畫,而非僅是針對推動健康促進之有效性與效率所進行之研究;

l        一個合作產生之歐洲網絡、一個虛擬之組織、一個擁有22個迥異參與者的聯盟;

l        一個運用參與者自身之資源(並非國際資金)、借助國際領導與合作力量所發展之計畫參與者乃自掏腰包參與此計畫;

l        一個學習型組織,主司經驗分享、雙向交流,輔以些許文書資料之分析,並非一個利用試驗設計架構所進行之多核心研究(multi centre study)

因執行計畫之重心之一為設定研究限制與研究主軸故下一個問題即是:

l          這個計畫的參與者是誰?

l          這個計畫的宗旨與目標為何願景與方法學為何?

l          已達成共識之執行步驟為何?

c)        計畫的參與者

此計畫之參與者計有20家醫院、世界衛生組織歐洲地區辦公室(WHO-Regional Office for EuropeWHO/EURO)、以及Ludwig Boltzmann – 健康暨醫學社會學研究所(Institute for the Sociology of Health and Medicine)。該20家醫院之型態與規模各異,茲陳述如下:規模小與大之劃分(少於200床:2家醫院;201床至500床:9家醫院;501床至1000床:5家醫院;1001床至2000床:2家醫院;2001床以上:2家醫院)、綜合型醫院與專科型醫院之劃分(綜合型:12家醫院;專科型:8家醫院)、公立醫院與私立醫院之劃分(公立:17家醫院;私立:3家醫院)、除提供標準照護項目外亦提供大學醫學教育之醫院(亦即醫學大學之附設醫院)共有3家。

WHO/EURO扮演一個發起人之角色,以策略領導之模式與其聲望為此計畫增色不少。Ludwig Boltzmann 的健康暨醫學社會學研究所作為一個WHO專責醫院及健康促進議題之合作中心(collaborating center) —亦針對此計畫從旁提供技術指導。而WHO合作中心之運作經費皆由奧地利聯邦政府健康部 (Ministry for Health)提撥。

先導醫院計畫之願景、目標與方法學

a)      願景

一般而言,誠如布達佩斯宣言(Budapest declaration)之定義,健康促進醫院之目的為將醫院塑造成一個實踐健康促進之場域。有四個基本原則可定義此角色定位之轉變:

l          減少疾病之發生率 + 增進健康;

l          目標族群之拓展:病患 + 員工 + 社區民眾 + 猶如一個社會體系之醫院本身;

l          個人發展策略與組織發展策略之結合;

l          引進新的照護服務項目 + 針對現存的照護服務項目進行重組(我們都知道組織重組是較為嚴峻之任務)

b)      目標

一家健康促進醫院可朝著四大主軸發展:1.增進院內病患之健康2.增進院內員工之健康3.增進社區民眾之健康4.成為一個「更健康」的組織。

我們可以做些什麼以增進院內病患之健康?

發展或再造醫院的核心照護項目:醫療、護理及住院服務應朝以下目標努力:

l          降低風險;

l          提升專業介入照護之品質;

l          提升院內病患之生活品質及其福祉。

病患出院後,仍應擔負起掌握病患健康狀況之責任:

l        推展多元化復健模式以加速療癒及復原;

l        推展多元化衛教模式:告知、諮詢、訓練及賦權,以預防和處理慢性疾病與失能。

l        與健康照護鏈之其他服務提供者共同合作;

以增進健康知能或結果為導向:

l          根據「一項健康照護服務項目可使病患增進健康至何種程度」之標準以選擇利用何種健康照護服務項目;

l          重新分配可利用之資源,讓「可使病患增進其健康達最大程度」之照護服務領域獲得更多資源。

我們可以做些什麼以增進院內員工之健康?

l          將員工之健康議題列入醫院短、中、長程的目標規劃中;

l          醫院內部工作之重整/流程再造,以降低健康風險及培植院內員工之健康潛能;

l          若有必要,得提出補充計畫。

醫院可以做些什麼以增進社區民眾之健康?

l          醫院內部工作之再造,以降低對社區民眾所造成之生態危害。

l          提供以社區為導向之健康照護服務項目及計畫;

l          籌組健康聯盟。

醫院可以做些什麼以使其成為更健康之組織?

l          重整醫院組織架構或針對醫院內部工作進行流程再造,發展成一具備良好應變能力與策略之「學習型組織」;

l          促使醫院各單位、各專業部門以及各階層之員工能夠攜手同心、共同創造醫院產值;

l          提升醫院健康照護服務之成本效益與執行效率。

c)      方法學

在實務面上究竟何謂 「購買重新定位之願景(buy the vision of reorientation)」?健康促進醫院提供一紮實的方法學基礎,涵蓋了以下要素:

l          藉由發展組織及執行計畫以實踐願景;

l          進入一個類似組織發展與品質控管之發展階段。

一個理想中的健康促進醫院應依序執行下述步驟:

l          定義整體性的發展目標與目標族群或許以闡述任務的形式為之;

l          定義問題例如:針對問題進行系統性評估;

l          根據重要性(主觀感受或認定)及資源之可取得性選擇問題;

l          分析造成問題之各種可能因子進行系統性診斷;

l          針對問題選擇明確的解決方式規劃或思考可做為問題解決方式之介入措施;

l          在社會過程中執行措施,且必須要包含所有醫院的要角;

l          評估介入措施之執行成效;

l          利用評估結果重新定義問題。

執行上述步驟應仰賴哪些資源?

l          定義任務、目標與目標族群以健康促進醫院之願景為本,即建立於健康促進醫院願景之基礎上;

l          利用可取得之系統性知識分析經過定義之問題,並詳細說明解決方式與介入措施;

l          利用地方資源與潛能以選定問題並執行問題解決方式;

l          僅評估問題解決方式在執行上的某些特定面向不要試著去證實那些策略具有長期效果但假如你所選定的問題解決方式或策略經醫學或健康科學之基礎相關研究證實確有其成效,你就可以這麼做!

在此提供一個例子以保護及增進醫院全體員工之健康為發想主軸:

l          闡述任務內容,包含:保護及促進醫院全體員工之健康;

l          評估當前情勢,例如:分析醫院全體員工的流行病學趨勢;

l          選定一個主要的問題,例如:背部問題、肌肉骨骼疾病;

l          以職業醫學之知識為基礎進行診斷,例如:有問題的搬運病人技巧、缺乏相互支持、未以符合人體工學之理論設計之病床/病房、缺乏搬運病人之支援;

l          定義足以促使員工獲取訊息、增進知識與技能之介入措施,變更工作流程,強化或發展符合人體工學導向之照護服務設備;

l          評估執行成效(正確搬運病人之步驟、員工訊息告知及訓練、病床之人體工學設計)

l          重新定義問題,以協助未來的發展。

明確的目標、共同的架構與成功的準則

a)      明確的目標

歐洲先導計畫之目標可歸結如下:

l          循著布達佩斯宣言的脈絡測試並發展該概念;

l          發展並測試適用於醫院執行健康促進之模式;

l          提供其他醫院相關管道以獲悉國家層級與區域性試辦醫院之執行過程與成效;

l          因應歐洲網絡的建立,發展國家層級與區域性的支持中心。

b)      共同的架構

19923月起至199310月以一正式協議劃下句點的過程中,歐洲先導醫院計畫(European Pilot Hospital ProjectEPHP)之參與者針對計畫架構達成以下共識:

l          計畫執行期間:4年;

l          根據已定義之標準,每家參與此計畫之醫院各自發展一個全方位的健康促進醫院(HPH)計畫;

l          每個參與者必須自行為參與地方及歐洲地區活動找尋資源與贊助商(並沒有額外的資金可贊助歐洲地區的合作交流活動)

l          為發展全國性/區域性網絡以及國際性網絡所作之貢獻:

2         發起全國性/區域性的HPH計畫;

2         在國際性HPH研討會上進行口頭報告,撰寫HPH通訊專欄報導,編撰EPHP回顧書。

l         20家參與醫院中有12家醫院另召開了工作會議,而其中3場工作會議是在EPHP計畫的籌備階段召開;

l         院際間的合作關係多半建立於每年召開兩次的工作會議以及例行性報告(信件往返、雙邊接觸)


下述針對地區性計畫所擬定之標準亦為協議的一部份:

l          計畫架構之掌控:由計畫委員會指派計畫協調人與外部機構共同合作;

l          於當地公眾場合進行口頭報告或於當地公開場合發表論文以製造曝光機會,規劃製作健康促進醫院通訊;

l          針對病患、員工、社區民眾以及醫院本身等範疇擬定並執行五個子計畫,以達到組織變革之目的。同時應以組織發展和專案管理之技巧執行子計畫。

l          有系統地將相關資料製成文件存檔並進行評估。

c)      究竟EPHP執行成效如何?

如同其他計畫一般,歐洲先導計畫執行之成功與否可用以下幾個準則來加以衡量:

l          可行性執行此計畫之可能性有多高?

l          品質:有可能根據先前定義的標準來執行此計畫嗎?

l          有效性:有可能達到原先計畫所設定之預期成效嗎?若原先計畫目標和研究設計有要求,則成本效益及效率之議題亦應涵蓋在考量範圍內。

l          持續性:計畫產生的效應是否具有公信力?且計畫產生的效應是否具持續性?

醫院執行健康促進理念:是否已被證實具可行性?

在所有歐洲地區,醫院執行健康促進策略與應用健康促進理念作為發展策略已被廣泛證實具有其可行性。不少指標皆支持此一主張,然仍有一些證據證實醫院執行健康促進理念之困難度。

a)      有可能找出歐洲先導醫院計畫之必要參與者嗎?

l          招募過程(recruitment process):至少在某些國家,想參與此計畫之醫院代表人數比計畫預計招募之參與個數多此時即必須進行篩選。即便計畫已正式開展,仍有數家醫院持續不斷地施壓、表明欲加入此計畫之強烈意願。

l          地緣的融合(geographic mix):來自11個國家的醫院參與此計畫(德國5家、英國4家、其他國家之醫院數則少於4)。未派出代表的歐洲國家有:比利時、保加利亞、丹麥、芬蘭、荷蘭、挪威、葡萄牙、羅馬尼亞、西班牙以及瑞士。甫宣布獨立之國家亦未派出代表。

l          健康照護體系之型態(types of health care systems):採用國家健康照護系統的國家選派代表參與此計畫之情況較採取健康保險制度或私人保險制度之國家來的踴躍(例外:德國、奧地利)

l          不同醫院型態的混合(The mix of different types of hospitals)(根據專科、規模、屬性)似乎與歐洲的分佈趨勢一致,即使中規模到大型的公立醫院似乎有代表數目過剩的現象(例外:德國)

l          資源(resources)22個參與者中有21(20家醫院中有19)已找到資源及贊助商,使其可無後顧之憂地全程參與EPHP。在此我們必須言明,濃厚的興趣、無盡的熱情、全力以赴的精神、或許還得有那麼一些執著的成份,方為執行EPHP最重要且不可或缺之資源。即便發起了多場求援或贊助活動(例如:與國家健康促進中心National Centre for Health Promotion 進行連結、藉由WHOLBI之協助,與該國衛生部進行協商),布拉格仍未能成功地執行EPHP。就我們看來,缺乏資源確實是布拉格決定退出EPHP最主要之原因。

除了地區性計畫其資源尋求過程相當順利外,醫院另外能夠籌集或提供之資源(爭取此等資源乃為取得專業人士之支持以發展創新計畫、執行系統性的評估研究及提高國際會議中的參與率和貢獻度)數量,實際上是有所差異的。大多數醫院必須進行資源重新分配、鼓動推廣健康促進活動的熱情、並設法鼓吹員工參與,以使計畫得以順利進行。故不難想見在多次的工作會議中,募款總被列為重要議題。

b)      執行地區性計畫

引進新的照護服務項目、發展或再造現存之照護服務項目與服務流程乃為HPH計畫之核心理念。所以最重要的問題是:醫院是否能夠成功定義並且執行子計畫。第二個問題則牽涉到子計畫的實踐範疇醫院是否能夠設計一些方案藉以增進病患、員工、社區民眾及醫院本身之健康(誠如推廣健康促進醫院之全面性/整體性手段) – 或他們只不過是採取換湯不換藥的手法(重新起草一個嶄新的名目、然而卻只是在做他們平常例行之事務)而已?

事實上,醫院已規劃超出共同架構所規定的子計畫數目。在1995年此計畫執行之巔峰時期,眾家醫院正在執行或尚處規劃階段的計畫數即高達180(共同架構要求須達100個子計畫)1996年底,官方呈報之子計畫數共有149(其中:13個已正式取消、40個已正式結案、95個尚在執行、1個仍在規劃階段)

1995年底至1996年間共有31個子計畫從名單上除名(其中:5個是因為布拉格退出EPHP5個被整併到其他子計畫中、5個被迫暫緩執行亦即取消、大約15個其屬性被降級至「其他醫院活動」 - 此決定有部份是由於EPHP文件記載/登錄之要求。若你手邊握有21個子計畫如同其中一個EPHP參與者你將會有記錄不完的事項!

大部份的子計畫皆集中火力於改善「醫院活動」此核心領域:

l          149個子計畫中有101個其目標是增進病患之健康。

l          67個子計畫其目標是醫院員工之健康。

l          54個子計畫其目標是針對社區民眾之健康作出顯著貢獻。

l          65個子計畫其目標是將醫院發展為更健康之組織。

c)      例證:在HPH計畫架構下所選定之主題與所界定之問題

以病人為導向之計畫

l          為控制醫院內之衛生狀況,組成跨專業團隊以降低院內感染之風險(Vienna)

l          提升新生兒及周產期照護之品質(Athens)

l          將騎馬運動(horseriding)當成治療精神病患之健康促進手段(Riedstadt)

l          糖尿病衛教俱樂部活動(Budapest)

l          住院孩童其心理社會之安適狀態(Warsaw)

l          改善院內老年人之生活品質(Paris)

以員工為導向之計畫

l          監控手術室內之麻醉氣體(Milano)

l          個人之檢核(Ustron)

l          職場健康的綜合計畫(Hamburg)

l          預防醫院內廚房發生燒燙傷事件(Paris)

l          改變護理人員搬運病人之程序(Llanelli)

以社區為導向之計畫

l          針對孩童進行事故傷害預防教育(Londonderry)

l          發展健康聯盟(Preston)

l          醫院內之健康商店(Linkoping)

l          提高孩童及青少年對醫院之接受度(Chemnitz)

l          改善醫院內廢棄物處理模式(Dublin)

以組織為導向之計畫

l          全面品質管理(Prien)

l          發展一管理機制:在權力下放之後,各部門須對所執行業務之成果負責(Linkoping)

l          發展醫院為一學習型組織(Hildesheim)

l          健康食品與營養(Glasgow and many other hospitals)

l          無菸醫院(Padova and several other hospitals)

d)      EPHP在導入相關團體之層面執行成效究竟如何?

我們從先導醫院之經驗獲知,在執行EPHP過程中可適切結合所有相關專業團體及不同社會階層。但在此同時我們亦學習到,不同的團體其涉入程度及穩定度實有所差異:HPH計畫與護理界、醫院管理層級(包含各醫療部門)、健康促進/預防醫學/復健治療/營養與心理諮商等之結合相當成功。

惟要納入臨床醫師(特別是那些位處臨床診斷及介入治療之核心醫師群們)、勢力龐大且在醫院內扮演要角之行政人員及技術小組成員則較為困難。

我們亦得知,醫院與外部組織、社區團體進行合作之可能性因每家醫院性質之差異而有高有低。我們仍須進一步地分析此議題,且於分析過後可望發表如是之立論:那些寄望與健康照護部門建構長久合作關係以及尋求跨部門合作之參與者在執行計畫時似乎較那些須白手起家之參與者要成功。

我們在此也想要再次凸顯健康城市計畫對於推動健康促進醫院之重要性。健康城市計畫對於召募參與者而言是相當有幫助的,且在某些情況下,可提供一整個參與網絡之名單,俾使醫院能夠與其合作。

該如何總結先導醫院計畫之執行品質?

a)      各先導醫院實踐共同架構的標準至何種程度?

l          所有參與醫院皆有設置聯合計畫委員會(Joint project committee):該聯合計畫委員會在組織規模與工作份量兩層面是有所差異的,但在大多數的情況下,可在「代表所有相關團體」與「維持一個組織之最適規模」之間取得一絕佳之平衡點;

l          所有參與醫院皆有配置計畫協調人(Project Co-ordinator):該計畫協調人在角色定位上實有所差異就某些情況而言是計畫協調人投注太少時間在計畫上,就另一些情況而言是計畫協調人在組織中的層級過低以致無法掌握決策權,再者就是計畫協調人之重要性未受重視、欠缺高層支持;

l          所有先導醫院皆有尋求並獲得外部機構之支持:在計畫中的角色具極大之差異性從「針對特定領域提供少得可憐之諮詢機會」到「全權掌控計畫的執行」。有幾家先導/試辦醫院因太晚建構此合作關係,故後續評估即困難重重;

l          公開發表口頭論文以創造曝光機會:幾乎所有的先導醫院皆有達到「至少一年舉辦一場公開口頭論文發表會」之標準數個參與者頻繁利用此手法且似乎皆獲致良好的成效;

l          HPH計畫之通訊或在醫院的院訊內規劃一HPH計畫專欄:這個標準的達成率是75%,但在工作會議上對此則有更深刻的討論(例如:採用錄音帶此創新媒體是否亦可被接受)

l          子計畫的發展與建構(利用組織發展與專案管理之技巧):幾乎所有的子計畫都是交由計畫專案小組執行(多數看起來最少都有一個粗略的計畫架構),並將相關人員加以整合。然而,與大型組織和與異質性極高的團體共事之經驗儼然已被加以融合,專案管理之品質似乎亦有顯著的差異;

l          由於HPH計畫之願景具開放性特質且極力將差異最大化,相關文件及評估之共同標準即相當形式化且抽象計畫、介入措施與問題解決方式之執行狀況將被記錄下來,並以先前地方所制定之標準(對於問題或介入措施而言是適宜的)進行評估。為了保障且維護評估的科學化標準,先導醫院於是開始致力於尋求專家的支持大部份的參與者亦是如此。茲將結果摘述如下:截至目前為止,149個計畫中有93個計畫已執行過評估過程並提供評估結果。僅有3個計畫已結案但未經評估,有38個計畫仍在執行階段且評估尚在規劃中。你將會在本書的其他篇中找到更多有關先導醫院計畫之資訊。

b)      該如何實現歐洲地區的合作構想?

工作會議的參與情形相當踴躍僅有一間會員未能成功參與。定期報告計畫之工作進度此項要求之達成率亦相當高自第二次工作會議開始,即針對計畫不同領域之工作進度與計畫執行期間所遇窒礙問題提交書面報告或進行口頭報告。上述口頭報告初次是以會議記錄之形式呈現,而自第四次工作會議開始,於會場上另有協調中心(co-ordinating centre)彙整之計畫工作進度摘要報告。由指派的仲裁者進行年度實地訪視(annual site visits) – 為協議當中引發熱烈討論的部份現仍因缺乏特定資源而遲遲未能付諸行動。

c)      如何使「支持區域性/全國性健康促進醫院網絡之建構」之承諾得以實現?

此為EPHP執行得最為成功之部份。六家醫院相當積極地加入全國性/區域性網絡。有7個案例是:與醫院合作之外部機構現充任協調人之角色,另外有6個案例是:醫院積極地參與發展過程。最終,加入EPHP計畫之所有國家皆有全國性/區域性網絡的建構除了捷克共和國以外。

說到國際性網絡,此亦為EPHP執行得相當成功之部份。在第五屆的健康促進醫院國際研討會中,來自先導醫院即有將近100篇的口頭論文、再加上約70篇的海報論文。自1993年起,在HPH通訊中共累積有26篇關於地區性計畫或子計畫議題之文章。

因子計畫為數甚多(149)EPHP執行期間長達4年之久,上述數字是可以想見的。但我們要再次重申一個事實,歐洲地區的各家醫院皆是以他們自己的經費執行計畫之相關事項,且在面臨嚴峻的財務緊縮狀況以及新考驗之際,他們仍然堅持向前行。我們認為這儼然已是EPHP執行非常成功之象徵,且我們亦相當感謝這些醫院無私分享其加入國際網絡之經驗。

歐洲先導醫院計畫之成本效益與有效性

a)      子計畫層級之有效性

子計畫的有效性絕大部份取決於醫院究竟想要處理什麼特定的問題。如同我們之前說過的,規劃子計畫的目的是為了在醫院場域內或在醫院與社區間形成之網絡下,執行特定的介入措施、手段與方法。

故第一個問題是:計畫的執行過程是否有效?我們早在先前已聽聞成功的機率(good ratio of success)之說法。

第二個問題涉及一個事實:子計畫的內涵是否可作為特定問題之解決方式執行子計畫是否可改變護理人員搬運病人之方式、是否可改變醫院內的微生物狀態(microbiological situation)、是否可增進病患之知能。故,特定的子計畫有其特定的有效性衡量準則,很不幸地我們無法針對此問題提供一個量化的答案。但針對這個我們可以下一個合理的結論:因為正在進行的計畫或方案為數甚多,且醫院皆是自掏腰包,於是你可以臆測這些計畫截至目前為止不是達到原先設定的目標、至少也產生非預期的正向效應。在今年秋季即將發行的回顧書中,我們將提供更詳細之量化與質性答案。

第三個問題涉及推行健康促進的顯著效應。在此我們必須再度闡明:這個計畫並非是一個具備研究限制與充足經費之多核心基礎科學研究計畫(multi-centre basic science research project)。多半醫院所做的在特定的情況下是運用已建構完善之技能來解決經過分析之問題。

b)      地區層級計畫之有效性

答案取決於醫院所定義之目標、醫院針對健康促進醫院所定義並界定之願景,而我們對於回顧書中先導醫院將會給怎樣的答案亦感到相當好奇。當然,我們也可以從工作會議中的旁觀者觀點、計畫進度報告的讀者觀點以及論文口頭發表之聆聽者觀點中傳達些什麼。

我們的印象是,大部份的醫院會重新定位其角色以拓展運作的標準。大部份的醫院在拓展運作標準時至少會涵蓋以下四大領域促進病患的健康、促進員工的健康、促進社區民眾的健康(即便這對於許多醫院而言是個艱困而難以突破的領域)以及試著成為一個「更健康的組織」我們確信:參與EPHP對於塑造一個健康促進醫院而言實具有策略導向之意涵。

c)      地區性/全國性及國際性層級計畫之有效性

EPHP於此層級的表現可謂相當成功,我們已強調過先導醫院對於全國性及地區性網絡的重要性,另外我們也要在此補述,若醫院沒有意願在國際性的公開場合分享他們的經驗,今天的我們將無法有此成就,且健康促進醫院網絡亦無法邁向全球化。

d)      健康促進醫院計畫之成本效益與執行效率

此部份並未被視為一個標準,且並未明列於當初的協議中,故僅有某些特定的計畫有進行成本效益的相關研究,例如:「為醫院內之衛生狀況把關而組成跨專業的團隊」,該計畫利用買入單價較低的抗生素以及設法降低院內感染的發生率來證明其執行成效。醫院針對健康促進的推行效率所進行之研究與初級健康照護提供者推行健康促進之效率相較前者是無法被衡量的,因目前仍無法取得諸如此類複雜的比較性研究之相關資料。

結束這部份探討EPHP成功與不成功兩大面向的核心議題後,我們將要著手檢視促成EPHP得以順利執行的關鍵性因子或相關因素;同時亦會關切造成EPHP窒礙難行之因子。


使先導醫院計畫得以成功推行之決定性因素

a)      WHO以創始發起人之姿涉入此計畫

l          WHO的名譽及聲望促使EPHP所構築之願景得以合法化;

l          渥太華憲章針對健康促進議題所構築之願景;

l          健康城市計畫所提供之經驗與支援;

l          奧地利政府為進行專案管理而設置之招募協調中心 (recruited co-ordinating centre)

b)      開放性願景、實例與堅實的方法學基礎之鐵三角組合

l          布達佩斯宣言針對健康促進醫院議題所闡述之願景;

l          實例:WHO在維也納的Rudolfstiftung Hospital執行之模範計畫;

l          經協議而達成共識之方法學基礎(國內/地區性計畫針對擬定之標準所達成的協議)

c)      小心翼翼地開展計畫執行的初始階段

首先,一個很重要的步驟是尋找「有肌肉的小鼠」,換句話說,就是要尋找對計畫興致高昂、具有潛力且願意與他人合作的對象。而HPH的發展邁向下一個里程碑的轉捩點即在於WHO於維也納創始一個示範計畫。為了該示範計畫,地方贊助者(維也納城市)須就定位,而LBI亦挺身充任地區性的創新機構(local innovation agency)1989年,所有的利害關係人湊足,於是就在維也納城市的Rudolfstiftung Hospital著手進行維也納示範計畫:醫院與健康。1990年,協同示範計畫的國際性觀察員(以健康、健康促進與醫院議題為研究範疇的專家、主攻健康議題的政治家),健康促進醫院的國際性網絡於焉成立。該網絡所涵蓋的範圍及其成立目的在一份闡述願景的文件中被揭示,而布達佩斯宣言的第一項規範亦明確提及網絡運作的方法。

據此,開始廣為宣傳以促使有興趣者提出申請,而HPH夥伴 (特別是健康城市計畫)亦以滾雪球的形式協助招募對此計畫有興趣的醫院。下一個任務即是與HPH夥伴共同訂定篩選標準。在第一次的工作會議中,各醫院針對為參與資格所立下的協定展開協商的過程,共耗時一年半。在1993年春季,EPHP正式以20個參與醫院的型態揭開序幕。這個計畫實為一艱困的任務,因須在「規劃一總體性架構以營造出共同空間,俾使計畫不致四分五裂,猶如多頭馬車般」與「規劃足夠的發展空間俾使地區性計畫得以適性發展」之間取得平衡。此計畫背後的支持力量乃是來自於「創造全新的社會環境」(例如:國際研討會),於此社會脈絡下,必要參與者(necessary partners)方可佔得一席之地,全力配合計畫的執行。

d)      合作與協調架構之協定:指導小組(steering group)、工作會議、國際研討會

計畫協定中最重要的面向為:

l          訂定明確的計畫指導架構:計畫委員會,協調人及外部組織;地方媒體;公開的(論文)發表會,通訊刊物,子計畫;

l          製造曝光機會:藉由找尋在一旁觀察並推崇你所做所為之人士以增進你的自尊;

l          建立回饋機制。

e)      在計畫執行過程中有充足的支持力量

上述提及的因子固然重要,但仍不足以成為成功推展計畫之要素。下列要點即將一些額外的支持因子作一摘述:

l          為計畫創造一個足以激勵人心的環境;

l          持續拓展不要停下來:切勿侷限自己只能從事核心活動;

l          拓展的步驟:

2         不僅執行典範計畫,亦要執行EPHP

2         為你的計畫營造一個公開場合(可發表成果報告、計畫進度報告或論文)

2         不僅規劃EPHP,還要籌備國際研討會以及出版通訊刊物;

2         設法使你的計畫有曝光的機會;

2         透過全國性及區域性網絡促使其他有意願者得以參與;

2         建構認知層面的支持架構:資料庫,專業的合作夥伴;

2         確保財源的穩定性。

f)        造成EPHP窒礙難行之因子

我們必須點出幾個讓我們以及參與者在執行計畫的某些時候感到相當頭痛的因子:

l          一個開放式的願景對於發展評估準則而言是個莫大的阻礙;

l          召開會議時,因與會者共有20家醫院,故若這20家醫院都要發表意見,則會議將相當耗時;

l          當計畫的執行涉及某些特定領域時,「計畫的異質性」將會是個阻礙;

l          醫院以及健康照護環境的異質性侷限可能的交流機會;

l          此計畫無法獲得國際金源實為一大缺憾;

l          在某些國家,政府對於健康促進不甚重視亦未給予支持;

l          來自WHO以及協調中心的援助,其範圍應再擴大。

結論

歐洲先導醫院計畫已證實,健康促進(在布達佩斯宣言中的開放式願景中有載明)對於醫院的長遠發展而言,為一別具意義之策略,因EPHP在引進一個高度崇尚健康的發展性歷程中可協助醫院應付接腫而來的挑戰,但EPHP卻又具備相當的開放性特質,足可因應地方特性進行內容的微調或修正。

歐洲先導醫院計畫亦證實,「健康促進結合於醫院體系中」此現象是相當合理的,即使醫院是一個非常複雜又難以理解的體系,然其卻是現代社會最重要的組織、亦是定位健康照護體系不可或缺的要角。先導醫院計畫提供了充份的證據顯示醫院並不排斥推廣健康促進,故健康促進當然不能錯失此良機。

先導醫院計畫籌設合作性網絡的經驗可提供極富價值之洞見供其他欲與醫院合作的計畫或網絡發起人參考。你可從這些經驗中學到相當多無論是成功的經驗抑或是執行遇阻之經驗。

我們現在並不是在撰擬一篇主題為「健康促進醫院之未來展望」之文章該議題將在本書Milagros Garcia Barbero的文章中被提及;而我們亦不是在撰擬一篇主題為「自全球觀點來看,我們可以從HPH的發展中學到什麼」之文章該議題會在Ilona Kickbusch的文章中被探討。

我們也明瞭,先前所表達的大部份論述仍相當粗略與抽象難解故若你想要更詳細地暸解先導醫院在過去四年究竟做了些什麼或有過那些經歷,我們在此誠摯地邀請你可閱讀本書有關先導醫院執行經驗之報導。     

參考文獻

Jurgen M. Pelikan, Karl Krajic, Hubert Lobnig, Christina Dietscher 1997. The European Pilot Hospital Project on Health Promoting Hospitals – a Summary. In J. M. Pelikan, K. Krajic, H. Lobnig, (Eds.), Feasibility, Effectiveness, Quality and Sustainability of Health Promoting Hospital Projects: Proceedings of the 5th International Conference on Health Promoting Hospitals 1997 (pp.13-26). Germany : Health Promotion Publications.

 

 

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發布單位: 社區健康組
修改日:2017/03/19 發布日:2016/12/28
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