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健康照護環境之重新定位

我們昨晚在維也納證券交易所(Vienna Stock Exchange)享用研討會晚餐,這其實別具象徵性意義,因健康照護領域目前即是快速朝此方向發展。在閱覽財經版面以及給予投資者建議時,你將不難發現如下之標語:「你可以駕馭健康照護浪潮(you can ride the health care wave)」、「藥品市場的證券是你的最佳良藥(pharmaceutical bonds are your best medicine)」。健康照護市場因新科技及新產品不斷問世、新的消費者需求與新的人口市場與地理市場而迅速擴展。國際藥品市場以每年大約6%的成長率快速拓展其版圖,市值(volume)高達3,000~4,000億美元。確實,有些市場分析師主張,站在所謂「長期經濟發展的康德拉捷夫週期(Kondratieff cycles)」觀點看來,資訊週期(information cycle)之後緊接著就是健康週期(health cycle)。支持上述論點者將健康部門的極高獲利率視為是週期轉換的絕對性指標。

我們的確是在關注全球僅次於軍備和藥品的大型產業。它不僅包含藥品,亦囊括醫材供應、健康照護資訊產業、生化科技、健康保險產業以及對醫院而言尤為重要的醫療服務產業(包含漸漸走向公營化的私立醫院以及護理之家)。根據估計,此部門的營業額將成長250%,且獲利亦將翻漲三倍之多。

在「後工業化」型態的國家,健康照護體系的轉變乃是源自於這個龐大新興市場的崛起、流行病學生態的改變(平均餘命延長、慢性疾病)、對於過時且無效率的照護模式進行流程再造之需求。Dennis Doherty在發表口頭演說時亦言明健康照護體系所將面臨的挑戰。我首先會將重點放在「以市場為基礎的健康政策導向(market based health policy orientation)」,次將探討「以投資為基礎的健康政策導向(investment based health policy orientation)」。

以市場為基礎的政策導向

1996年美國Batelle Institute執行的計畫列出了一張清單,標註了10項在十年後(2006)將問世、且創新性十足的產品。其中3項產品與健康有直接關聯,且如果該些產品如預期般地上架,將對我們的日常生活、健康與健康體系的架構產生深遠的影響。

清單中,為首的一組產品是GENETACEUTICALS,其來自於基因研究與藥學界的響應。Batelle Institute之研究員指出,「幾乎每個人」都將是這些新藥的潛在消費族群,且該些新藥將為智慧卡(smart card)的設計提供發想靈感。所謂的智慧卡:每個人都可以隨身攜帶,其內含每個人完整的基因組成資訊。Batelle Institute之研究員繼續說明,「你去看醫生時可以攜帶這張智慧卡,如此一來,醫生將會針對你個人的特殊需求開處方或安排療程」我們注意到一個很有趣的部份:Batelle的團隊成員未加思索便假定當產品有顯著的變化時,醫療體系中的組織及前提假設並不會跟著起變化(例如:我們去看醫生,而不是醫生過來看我們)。雖然我懷疑出現這種情況的機率,鑒於其他的趨勢,我之後將會提及,但其展現的是關於健康照護體系根深蒂固的觀點。

     Batelle Institute之研究員稍後並指明清單上的其他組產品「居家健康監視器(home health monitor)」,其使用上相當簡便、沒有侵入性、價格亦不昂貴,最主要的功能是可監控病患健康狀況並針對病患的生活型態給予相關建議。使用居家健康監視器將為提供健康照護服務的人力分工帶來重大的轉變。我進一步引述:「事實上,居家健康監視器可以較低的成本執行許多現由家庭醫師所擔負的任務和工作」。我們又再一次的想要提問:誰要提供並支付這些器材?即便你同意監控你自身的健康,難道你應繳的健康保險費用就會因此而降低嗎?誰會到你家中來裝設這些器材?或你因為身處在部份負擔制度下而必須自行籌備那些器材?而更淒慘的是,假如你根本負擔不起呢?除了諸多的開放式問題以及臆測外,有一件事是絕對可以確定的:這些設備的發明與引進將導致醫療服務提供者與病患間、健康照護體系不同部份間之關係產生變化,接續亦將產生新的財務與償付方案。因應慢性病患的逐漸增加,在今天我們看來健康照護系統裡的權責分配界定會漸漸模糊,所以在設計中,我們將供應和籌資的服務提供給民眾:也就是預防、治療、康復的行動。而一個全新的服務(如同這場研討會所闡述的)與產品將會對以上所述的情況做出回應。

    Batelle 研究將我們的目光吸引至「增強食品(enhanced foods)」上,此產品可使老化過程較不易受外傷,我將其意延伸為「活躍退休(active retirements)」。2006年離我們其實沒有那麼遙遠,且這些產品的雛型目前早已陳列在超市的貨架上。我們意識到某個分水嶺正在逐漸消失中:藥品(pharmaceutical products)/食品(food products)/健康產品(health products)的分界線已愈來愈難辨明。最近,歐洲一家大型食品公司即將走馬上任的總裁將「健康的積極附加價值(active added value of health) 」界定為該公司未來在市場上最重要的願景和目標。併購了兩家大藥廠的新公司近來所強打的廣告即可為此下一註解。「增強食品」以「生命科學領域的世界級領導者」角色自居,並融合了三個研究範疇與發展目標皆明顯重疊的關鍵領域(健康、農業與營養)之技術和知識。這種領域間交相重疊的現象不僅會反映在市場上,亦會顯現於健康照護基礎建設、專業訓練與專業介紹等層面。

    如同我們在過去兩天內所聽到的演說內容,健康照護市場的成長與大部份國家所面臨的「健康照護危機」都是在同一時間發生的,而結果就是他們都必須面臨「健康照護的改革」。Robert Evans這位來自加拿大的出色健康經濟學專家主張,私部門的擴張以及在健康照護改革過程中所運用的成本控制策略乃是相互依存的,且在未來將會產生驚人的成本數據而非驚人的獲利數字美國即是一個最好的實例(Robert Evans亦在近期於Ljubljana舉辦的世界衛生組織歐洲地區健康照護改革研討會中清楚表述上述論點)Robert Evans簡述,建構一個私有的健康市場(包含提高公家機構的私人使用率)也成為為了維持高成長率之下的一股莫大壓力。而那也是為什麼現今大部份關於健康議題的爭論並未以大眾健康的觀點檢視「產出 」,而純粹是以底線的角度觀之;亦是為什麼雀屏中選的改革機制較傾向於迎合私人利益而非大眾福祉的其中一個原因。在歐洲,我們尚在試著避免步上美國血淋淋經驗的後塵。但暫且讓我們一一審視可提供我們展開變革的指標。

1. 改變專業人士 (changing professionals)

醫療專業人員其角色的重大轉變從「具備醫療自主性」到須仰賴並遵循大型健康照護公司(例如:公債funds、健康維護組織HMOs)所設定的遊戲規則。在這樣一個擁有多位競賽者(players)以及決策者(decision-makers)的服務體制之下,醫療專業人員的收入減少、且職業亦不再受到保障。從原先的論量計酬制(fee for serviceFFS)轉換為論人計酬制(capitation),初級提供者(PHC - Primary Health Care、<st1:personname w:st="on" productid="家醫科">家醫科醫師)的角色漸受重視,但相對地,初級服務提供者亦被視為是健康的守門員(gate keepers)、須管控一系列的治療和醫療花費。論人計酬反過來變成是一種侵害,因為在逐漸擴張的私人保險市場,他定義以個人為級距的最小服務單位。

2. 分配與公平性 (distribution and equity)

這是一個牽涉到資源分配的議題:因為(在美國)50%較常利用醫療資源者其醫療花費即佔總體醫療花費的58%,私人保險市場對於承保這些民眾(老年人、慢性病患者)並不感興趣。因位處金字塔頂端的高收入族群(許多是年輕人、身體健康者)總是汲汲營營地思索該如何降低自己的保費負擔你於無形中與希望可以擴大總體醫療花費的提供者及想要減少保險負擔的高收入族群站在同一陣線。

簡單來說,就是這些資源分配的議題在運作並且牽制健康照護改革。

3. 照護地點/場域 (location of care)

因社會人口結構的改變,罹患慢性病之民眾日益增多,我們亦觀察到照護場所從醫院逐漸轉變為初級健康照護/社區照護、居家照護(family homes)、替代場地提供者(alternative site providers)、私立護理之家(private nursing home)、安寧機構(hospices)、門診照護的新形態(new forms of ambulatory care)。換句話說,照護服務的多元性將隨著機構私有化的盛行而逐漸浮上檯面。而新的行動科技,例如:PDA’s、晶片卡等諸如此類的發明)亦再度強化醫療機動化的可能性(如同工作中的年邁<st1:personname w:st="on" productid="家庭">家庭醫師)

4. 健康促進 (health promotion)

此多元化現象提供了一個病患/消費者、照護提供者及像HMO的購買者間的新關係。消費者愈是增進自身資訊取得的能力、愈是致力於提升自己的知識水平,就會更想要去控制健康服務所提供的條件。那些經濟條件不錯的消費者逛醫院之行為與相互競逐的購買者的回應,促成一個將健康促進、民眾健康與早期發現擺在優先順位的新生態環境。但近來的研究顯示,HMOs對於長期投入提升民眾健康知能的任務缺乏執行動力及誘因,因為病患每幾年就會改變健康照護計畫、且長期的健康獲利情形(long-term health benefits)並不必然等同於短期股票市場上的財務收益(short-term financial gains)。這是為什麼健康促進計畫變成是一個針對中產階級消費者的行銷工具,而不是一個健康投資策略。而這也使得我們將健康定義為一個受限的個人財(limited personal good)(例如:特定保險計畫的結果)而非一個共有的社會財(common social good)(例如:由我們所構築而成的一個社會,期望從健康體系中獲得的結果)

以投資為基礎的健康政策導向

    以上粗略的概述顯示出重要的轉變正在進行中,而過程中並沒有針對改革的關鍵問題所引發的社會爭論:在我們的社會中將要形成的健康/醫療場域為何?我們(做為一個社會)究竟想要附加何種價值於其上?我們想要將健康視為一種個人財或是將健康視為一種集體的公共財(collective social good)?接續,我們可以討論並決定投資健康的最佳模式,期使我們在投資健康後可提升健康知能(health gain)、而自己的健康亦可獲得擔保。

    某些國家嘗試著調整政策辯論的方向。例如:加拿大正在針對如何重新排序「影響健康的關鍵因子」進行辯論。此等重新定位(reorientation)的構想乃是源自於以下論述:「絕大部分的健康照護預算是『不具生產力的(unproductive)』,因其無法營造健康。」此政策方針呼籲應將資源挹注於可獲致最佳健康狀況的社會領域:

l          廣泛共享的經濟繁榮 (較低的社會階級 )

l          支持性的社區生活

l          投資民眾(教育 )

另亦呼籲健康照護服務應全面進行再定位(total reorientation),將能夠維繫並促進健康、預防疾病、對民眾健康有所貢獻的領域擺在優先順位。此政策草案有明確的前提(根據國際比較之結果):花愈多錢在健康照護領域上,並不會讓民眾的健康獲得相對應的進步或改善。

    魁北克健康與福祉政策(Quebec Policy on Health and Wellbeing)致力於建構一個以「影響健康的決定性因素」為基礎之政策,而加拿大許多省份的健康策略亦是朝此方向研擬、推行,最近英屬哥倫比亞的狀況即是一例。容我在此介紹這個堪稱是「模範(exemplar)」且引領健康領域往前邁進一大步的政策。

首先,該政策界定了三個原則:

l          個體與環境間之互動

l          營造健康之共有責任

l          以經濟學或其他觀點視之,公眾健康與福祉(public health and wellbeing)是一項基礎投資項目,其可營造一個更健康的社會。

這份政策性的文章被劃分為三個部份:議題,包含現況分析、19個被分類為5大領域(依優先順位排序:社會調適、生理健康、大眾健康、心理健康、社會融合)目標。但更重要的是,策略的第三部份將19個目標整合為一個策略性方法(strategic approach)。其並闡明可幫助達成所有目標的六大策略,而對健康促進議題並不陌生的各位應可察覺到上述六大策略與渥太華憲章的行動綱領其實是不謀而合的:

l          鼓勵並強化個人潛能

l          在社會環境的脈絡下提供足夠的支持,並建構健康、安全的環境

l          改善生活條件

l          行動與危險族群

l          協調公共政策和行動以促進民眾健康與福祉

l          將健康及社會服務體系引領至最為有效且花費最低的發展方向

WHO 的全民均健(Health for allHFA)的策略致力推廣初級健康照護方式以及在健康促進領域不斷進行改革和創新,對於會員國(Member States)的政策發展實有長足的貢獻。相信全民均健的新里程碑將在不久後得以實現。一份政策性的書面報告「21世紀的全民均健」在HFA策略的更新過程中誕生,並預計在19985月被會員國採納。該政策性的書面報告內容主要針對兩個關鍵政策所立下的政治承諾(political commitment)

l          「健康保障(Health Security)」之涵義:

2         健康策略層面的投資

2         將健康視為一種公共的社會財

2         一個增進社區民眾生活品質的方法

l          設計「支持性健康體系(Sustainable Health Systems)」的組成元素。

健康如同WHO章程所言是一項基本人權。但這並非表示WHO要求醫界去達到一個不可能完成的任務(呼籲醫療界應提供所有的健康照護服務);而是要求社會應該提供給民眾(即使是弱勢族群亦然)一個適切的管道以追尋在社會與經濟層面皆具生產潛能的生活價值。若這個目標的實踐模式在20世紀末儼然已與現實背離、並與當初公共衛生界的先驅們所構築的願景漸行漸遠,我們當責無旁貸。我們已深陷激辯、改革的泥沼中而忽略了我們的天職健康之本質。因此,且讓我引述一位美國經濟學家Robert Solo之名言並在此敦促各位,每當面臨有關健康照護改革之討論時,應時刻銘記於心:

當一位男士走進你的辦公室、在你的辦公桌前坐下,並且告訴你他就是Napoleon Bonaparte,切勿立即陷入一場瘋狂討論在奧斯特利茨戰場上所運用的騎兵作戰方略。該位男士應該是瘋了沒錯。你該探討並關切的重點是:他是如何進到你的辦公室、以及你該如何處置該名男士以化解此尷尬場面。

    

參考文獻

Ilona Kickbusch 1997 . Reorienting health care settings. In J. M. Pelikan, K. Krajic, H. Lobnig, (Eds.), Feasibility, Effectiveness, Quality and Sustainability of Health Promoting Hospital Projects: Proceedings of the 5th International Conference on Health Promoting Hospitals 1997 (p.31-35). <st1:place w:st="on"><st1:country-region w:st="on">Germany</st1:country-region>: Health Promotion Publications.

國外健康促進醫院介紹--健康照護環境之重新定位

健康照護環境之重新定位

我們昨晚在維也納證券交易所(Vienna Stock Exchange)享用研討會晚餐,這其實別具象徵性意義,因健康照護領域目前即是快速朝此方向發展。在閱覽財經版面以及給予投資者建議時,你將不難發現如下之標語:「你可以駕馭健康照護浪潮(you can ride the health care wave)」、「藥品市場的證券是你的最佳良藥(pharmaceutical bonds are your best medicine)」。健康照護市場因新科技及新產品不斷問世、新的消費者需求與新的人口市場與地理市場而迅速擴展。國際藥品市場以每年大約6%的成長率快速拓展其版圖,市值(volume)高達3,000~4,000億美元。確實,有些市場分析師主張,站在所謂「長期經濟發展的康德拉捷夫週期(Kondratieff cycles)」觀點看來,資訊週期(information cycle)之後緊接著就是健康週期(health cycle)。支持上述論點者將健康部門的極高獲利率視為是週期轉換的絕對性指標。

我們的確是在關注全球僅次於軍備和藥品的大型產業。它不僅包含藥品,亦囊括醫材供應、健康照護資訊產業、生化科技、健康保險產業以及對醫院而言尤為重要的醫療服務產業(包含漸漸走向公營化的私立醫院以及護理之家)。根據估計,此部門的營業額將成長250%,且獲利亦將翻漲三倍之多。

在「後工業化」型態的國家,健康照護體系的轉變乃是源自於這個龐大新興市場的崛起、流行病學生態的改變(平均餘命延長、慢性疾病)、對於過時且無效率的照護模式進行流程再造之需求。Dennis Doherty在發表口頭演說時亦言明健康照護體系所將面臨的挑戰。我首先會將重點放在「以市場為基礎的健康政策導向(market based health policy orientation)」,次將探討「以投資為基礎的健康政策導向(investment based health policy orientation)」。

以市場為基礎的政策導向

1996年美國Batelle Institute執行的計畫列出了一張清單,標註了10項在十年後(2006)將問世、且創新性十足的產品。其中3項產品與健康有直接關聯,且如果該些產品如預期般地上架,將對我們的日常生活、健康與健康體系的架構產生深遠的影響。

清單中,為首的一組產品是GENETACEUTICALS,其來自於基因研究與藥學界的響應。Batelle Institute之研究員指出,「幾乎每個人」都將是這些新藥的潛在消費族群,且該些新藥將為智慧卡(smart card)的設計提供發想靈感。所謂的智慧卡:每個人都可以隨身攜帶,其內含每個人完整的基因組成資訊。Batelle Institute之研究員繼續說明,「你去看醫生時可以攜帶這張智慧卡,如此一來,醫生將會針對你個人的特殊需求開處方或安排療程」我們注意到一個很有趣的部份:Batelle的團隊成員未加思索便假定當產品有顯著的變化時,醫療體系中的組織及前提假設並不會跟著起變化(例如:我們去看醫生,而不是醫生過來看我們)。雖然我懷疑出現這種情況的機率,鑒於其他的趨勢,我之後將會提及,但其展現的是關於健康照護體系根深蒂固的觀點。

     Batelle Institute之研究員稍後並指明清單上的其他組產品「居家健康監視器(home health monitor)」,其使用上相當簡便、沒有侵入性、價格亦不昂貴,最主要的功能是可監控病患健康狀況並針對病患的生活型態給予相關建議。使用居家健康監視器將為提供健康照護服務的人力分工帶來重大的轉變。我進一步引述:「事實上,居家健康監視器可以較低的成本執行許多現由家庭醫師所擔負的任務和工作」。我們又再一次的想要提問:誰要提供並支付這些器材?即便你同意監控你自身的健康,難道你應繳的健康保險費用就會因此而降低嗎?誰會到你家中來裝設這些器材?或你因為身處在部份負擔制度下而必須自行籌備那些器材?而更淒慘的是,假如你根本負擔不起呢?除了諸多的開放式問題以及臆測外,有一件事是絕對可以確定的:這些設備的發明與引進將導致醫療服務提供者與病患間、健康照護體系不同部份間之關係產生變化,接續亦將產生新的財務與償付方案。因應慢性病患的逐漸增加,在今天我們看來健康照護系統裡的權責分配界定會漸漸模糊,所以在設計中,我們將供應和籌資的服務提供給民眾:也就是預防、治療、康復的行動。而一個全新的服務(如同這場研討會所闡述的)與產品將會對以上所述的情況做出回應。

    Batelle 研究將我們的目光吸引至「增強食品(enhanced foods)」上,此產品可使老化過程較不易受外傷,我將其意延伸為「活躍退休(active retirements)」。2006年離我們其實沒有那麼遙遠,且這些產品的雛型目前早已陳列在超市的貨架上。我們意識到某個分水嶺正在逐漸消失中:藥品(pharmaceutical products)/食品(food products)/健康產品(health products)的分界線已愈來愈難辨明。最近,歐洲一家大型食品公司即將走馬上任的總裁將「健康的積極附加價值(active added value of health) 」界定為該公司未來在市場上最重要的願景和目標。併購了兩家大藥廠的新公司近來所強打的廣告即可為此下一註解。「增強食品」以「生命科學領域的世界級領導者」角色自居,並融合了三個研究範疇與發展目標皆明顯重疊的關鍵領域(健康、農業與營養)之技術和知識。這種領域間交相重疊的現象不僅會反映在市場上,亦會顯現於健康照護基礎建設、專業訓練與專業介紹等層面。

    如同我們在過去兩天內所聽到的演說內容,健康照護市場的成長與大部份國家所面臨的「健康照護危機」都是在同一時間發生的,而結果就是他們都必須面臨「健康照護的改革」。Robert Evans這位來自加拿大的出色健康經濟學專家主張,私部門的擴張以及在健康照護改革過程中所運用的成本控制策略乃是相互依存的,且在未來將會產生驚人的成本數據而非驚人的獲利數字美國即是一個最好的實例(Robert Evans亦在近期於Ljubljana舉辦的世界衛生組織歐洲地區健康照護改革研討會中清楚表述上述論點)Robert Evans簡述,建構一個私有的健康市場(包含提高公家機構的私人使用率)也成為為了維持高成長率之下的一股莫大壓力。而那也是為什麼現今大部份關於健康議題的爭論並未以大眾健康的觀點檢視「產出 」,而純粹是以底線的角度觀之;亦是為什麼雀屏中選的改革機制較傾向於迎合私人利益而非大眾福祉的其中一個原因。在歐洲,我們尚在試著避免步上美國血淋淋經驗的後塵。但暫且讓我們一一審視可提供我們展開變革的指標。

1. 改變專業人士 (changing professionals)

醫療專業人員其角色的重大轉變從「具備醫療自主性」到須仰賴並遵循大型健康照護公司(例如:公債funds、健康維護組織HMOs)所設定的遊戲規則。在這樣一個擁有多位競賽者(players)以及決策者(decision-makers)的服務體制之下,醫療專業人員的收入減少、且職業亦不再受到保障。從原先的論量計酬制(fee for serviceFFS)轉換為論人計酬制(capitation),初級提供者(PHC - Primary Health Care、<st1:personname w:st="on" productid="家醫科">家醫科醫師)的角色漸受重視,但相對地,初級服務提供者亦被視為是健康的守門員(gate keepers)、須管控一系列的治療和醫療花費。論人計酬反過來變成是一種侵害,因為在逐漸擴張的私人保險市場,他定義以個人為級距的最小服務單位。

2. 分配與公平性 (distribution and equity)

這是一個牽涉到資源分配的議題:因為(在美國)50%較常利用醫療資源者其醫療花費即佔總體醫療花費的58%,私人保險市場對於承保這些民眾(老年人、慢性病患者)並不感興趣。因位處金字塔頂端的高收入族群(許多是年輕人、身體健康者)總是汲汲營營地思索該如何降低自己的保費負擔你於無形中與希望可以擴大總體醫療花費的提供者及想要減少保險負擔的高收入族群站在同一陣線。

簡單來說,就是這些資源分配的議題在運作並且牽制健康照護改革。

3. 照護地點/場域 (location of care)

因社會人口結構的改變,罹患慢性病之民眾日益增多,我們亦觀察到照護場所從醫院逐漸轉變為初級健康照護/社區照護、居家照護(family homes)、替代場地提供者(alternative site providers)、私立護理之家(private nursing home)、安寧機構(hospices)、門診照護的新形態(new forms of ambulatory care)。換句話說,照護服務的多元性將隨著機構私有化的盛行而逐漸浮上檯面。而新的行動科技,例如:PDA’s、晶片卡等諸如此類的發明)亦再度強化醫療機動化的可能性(如同工作中的年邁<st1:personname w:st="on" productid="家庭">家庭醫師)

4. 健康促進 (health promotion)

此多元化現象提供了一個病患/消費者、照護提供者及像HMO的購買者間的新關係。消費者愈是增進自身資訊取得的能力、愈是致力於提升自己的知識水平,就會更想要去控制健康服務所提供的條件。那些經濟條件不錯的消費者逛醫院之行為與相互競逐的購買者的回應,促成一個將健康促進、民眾健康與早期發現擺在優先順位的新生態環境。但近來的研究顯示,HMOs對於長期投入提升民眾健康知能的任務缺乏執行動力及誘因,因為病患每幾年就會改變健康照護計畫、且長期的健康獲利情形(long-term health benefits)並不必然等同於短期股票市場上的財務收益(short-term financial gains)。這是為什麼健康促進計畫變成是一個針對中產階級消費者的行銷工具,而不是一個健康投資策略。而這也使得我們將健康定義為一個受限的個人財(limited personal good)(例如:特定保險計畫的結果)而非一個共有的社會財(common social good)(例如:由我們所構築而成的一個社會,期望從健康體系中獲得的結果)

以投資為基礎的健康政策導向

    以上粗略的概述顯示出重要的轉變正在進行中,而過程中並沒有針對改革的關鍵問題所引發的社會爭論:在我們的社會中將要形成的健康/醫療場域為何?我們(做為一個社會)究竟想要附加何種價值於其上?我們想要將健康視為一種個人財或是將健康視為一種集體的公共財(collective social good)?接續,我們可以討論並決定投資健康的最佳模式,期使我們在投資健康後可提升健康知能(health gain)、而自己的健康亦可獲得擔保。

    某些國家嘗試著調整政策辯論的方向。例如:加拿大正在針對如何重新排序「影響健康的關鍵因子」進行辯論。此等重新定位(reorientation)的構想乃是源自於以下論述:「絕大部分的健康照護預算是『不具生產力的(unproductive)』,因其無法營造健康。」此政策方針呼籲應將資源挹注於可獲致最佳健康狀況的社會領域:

l          廣泛共享的經濟繁榮 (較低的社會階級 )

l          支持性的社區生活

l          投資民眾(教育 )

另亦呼籲健康照護服務應全面進行再定位(total reorientation),將能夠維繫並促進健康、預防疾病、對民眾健康有所貢獻的領域擺在優先順位。此政策草案有明確的前提(根據國際比較之結果):花愈多錢在健康照護領域上,並不會讓民眾的健康獲得相對應的進步或改善。

    魁北克健康與福祉政策(Quebec Policy on Health and Wellbeing)致力於建構一個以「影響健康的決定性因素」為基礎之政策,而加拿大許多省份的健康策略亦是朝此方向研擬、推行,最近英屬哥倫比亞的狀況即是一例。容我在此介紹這個堪稱是「模範(exemplar)」且引領健康領域往前邁進一大步的政策。

首先,該政策界定了三個原則:

l          個體與環境間之互動

l          營造健康之共有責任

l          以經濟學或其他觀點視之,公眾健康與福祉(public health and wellbeing)是一項基礎投資項目,其可營造一個更健康的社會。

這份政策性的文章被劃分為三個部份:議題,包含現況分析、19個被分類為5大領域(依優先順位排序:社會調適、生理健康、大眾健康、心理健康、社會融合)目標。但更重要的是,策略的第三部份將19個目標整合為一個策略性方法(strategic approach)。其並闡明可幫助達成所有目標的六大策略,而對健康促進議題並不陌生的各位應可察覺到上述六大策略與渥太華憲章的行動綱領其實是不謀而合的:

l          鼓勵並強化個人潛能

l          在社會環境的脈絡下提供足夠的支持,並建構健康、安全的環境

l          改善生活條件

l          行動與危險族群

l          協調公共政策和行動以促進民眾健康與福祉

l          將健康及社會服務體系引領至最為有效且花費最低的發展方向

WHO 的全民均健(Health for allHFA)的策略致力推廣初級健康照護方式以及在健康促進領域不斷進行改革和創新,對於會員國(Member States)的政策發展實有長足的貢獻。相信全民均健的新里程碑將在不久後得以實現。一份政策性的書面報告「21世紀的全民均健」在HFA策略的更新過程中誕生,並預計在19985月被會員國採納。該政策性的書面報告內容主要針對兩個關鍵政策所立下的政治承諾(political commitment)

l          「健康保障(Health Security)」之涵義:

2         健康策略層面的投資

2         將健康視為一種公共的社會財

2         一個增進社區民眾生活品質的方法

l          設計「支持性健康體系(Sustainable Health Systems)」的組成元素。

健康如同WHO章程所言是一項基本人權。但這並非表示WHO要求醫界去達到一個不可能完成的任務(呼籲醫療界應提供所有的健康照護服務);而是要求社會應該提供給民眾(即使是弱勢族群亦然)一個適切的管道以追尋在社會與經濟層面皆具生產潛能的生活價值。若這個目標的實踐模式在20世紀末儼然已與現實背離、並與當初公共衛生界的先驅們所構築的願景漸行漸遠,我們當責無旁貸。我們已深陷激辯、改革的泥沼中而忽略了我們的天職健康之本質。因此,且讓我引述一位美國經濟學家Robert Solo之名言並在此敦促各位,每當面臨有關健康照護改革之討論時,應時刻銘記於心:

當一位男士走進你的辦公室、在你的辦公桌前坐下,並且告訴你他就是Napoleon Bonaparte,切勿立即陷入一場瘋狂討論在奧斯特利茨戰場上所運用的騎兵作戰方略。該位男士應該是瘋了沒錯。你該探討並關切的重點是:他是如何進到你的辦公室、以及你該如何處置該名男士以化解此尷尬場面。

    

參考文獻

Ilona Kickbusch 1997 . Reorienting health care settings. In J. M. Pelikan, K. Krajic, H. Lobnig, (Eds.), Feasibility, Effectiveness, Quality and Sustainability of Health Promoting Hospital Projects: Proceedings of the 5th International Conference on Health Promoting Hospitals 1997 (p.31-35). <st1:place w:st="on"><st1:country-region w:st="on">Germany</st1:country-region>: Health Promotion Publications.

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發布單位: 社區健康組
修改日:2017/03/19 發布日:2015/01/28
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