◎第四節 台灣糖尿病照護現況

中華民國糖尿病衛教學會理事長 蔡世澤

   根據以往調查,台灣地區約有4%的人口罹患糖尿病,因此推算目前全台應有將近一百萬名糖尿病患;但是健保資料顯示,用藥患者約有七十餘萬人,所以扣除一成左右病情輕微不需用藥者,大概還有兩、三成糖尿病人渾然不自知。這項偏高的比例,提示我們國民預防保健,仍有待大力加強。希望假以時日,我國未經診斷的糖尿病患比例,也能降到目前某些歐洲國家或新加坡的程度,只有一、兩成而已。果能如此,早期發現、及時治療,勢必可以撙節不少因為延誤診治、導致病情加劇的醫療耗費。

   儘管目前糖尿病人門診就醫地點,醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層院所約各佔四分之一(圖一),然而整體醫療支出,卻呈現醫學中心與區域醫院偏多的局面。其中關鍵在於:﹝一﹞糖尿病照護專業人力,包括內分泌新陳代謝專科醫師、合格糖尿病衛教人員和相關各次專科專業人員,集中於大型醫療機構;﹝二﹞由於健保給付規定未盡公平合理,以致於基層院所不得不對糖尿病相關檢驗及藥物,自動或被動設限;﹝三﹞嚴重、複雜病例多自行或經轉介赴大型醫院求醫。 雖然所有投保人口中,只有2.5%的糖尿病人,但根據健保局1998年資料統計,他們竟然花費了所有醫療支出的11.5%﹝其中60.8%用於門診﹞。由於糖尿病患門診次數(2.2倍)、住院機會(4.4倍)、住院天數(2.2倍)較多、較長,因此每位糖尿病患的平均給付金額,高出非糖尿病患4.3倍之多。

  值得注意的是,在總數三百億元的經費中,只有四分之一左右,直接用於糖尿病照護,其餘絕大多數的費用,都花在其他相關甚至不甚相關的疾病上。所以醫病雙方在努力改善糖尿病控制、減少併發症發生外,似乎也得加強防治伴隨糖尿病而來的高血壓、血脂異常、心血管疾病乃至感染症等病況。

   大抵而言,台灣一如世界各地,除了第1型必須立即注射胰島素治療外,發病(診斷)未久或病情輕微的第2型糖尿病,可建議先行嘗試減重或飲食控制,發病稍久或食療不足以單獨成事者,則視需要投予口服降糖藥物或胰島素。目前絕大多數糖尿病用藥都可申請健保給付,但營養諮商及個人衛教,迄今僅能以個案管理名義專案請領部分給付。

   為明白國人糖尿病照護現況並建立各項照護指標常模,糖尿病衛教學會於2002年初,協調53家糖尿病人保健推廣機構﹝中心13家、教室19家、門診21家﹞,依1997年赴各機構就醫之糖尿病患人數比例,以隨機抽樣方式,選取5,698名病人﹝北部48.7%、中部13.7%、南部30.6、東部及外島7.0%﹞進行品管調查。

   在回收的5,161份個案報告及微血管血樣中,可供分析的有效標本為5,055份﹝中心2,986份、教室1,217份、門診870份﹞,整體達成率為88.7%。

   這些病人中96.7%屬第2型、2.4%屬第1型;全體病患女性稍多(54.8%);平均年齡為63.4歲,其中65歲以上的老年人口佔49.5%;所有病患經診斷確立後平均已有11.8年;不分男女,全體病患的身體質量指數(BMI)為25.2±3.5,若依亞太標準(BMI>25)47.6%屬肥胖,若依衛生署標準(BMI>27)則 26.6%屬肥胖。

  這次調查的空腹血糖值為166.8±56.7mg/dl,依美國糖尿病學會(ADA)標準,只有19.8%的國人病患控制得當,而有34.5%必須立即採取行動加強治療;至於所有病患的飯後2小時血糖值則為227.1±83.7 mg/dl。

   五千多名病患以HPLC方法 (BioRad儀器)測定的糖化血色素值(A1C)為8.9±2.2%;其中達到歐洲及亞太糖尿病控制目標者(A1C <6.5%),僅佔12.0%;若依ADA標準,A1C < 7.0%者也僅有20.9%而已;相對地,A1C>10%亦即控制十分不良的,則有將近三成之多(28.8%)(圖二)。

   以往(1998年) 糖尿病學會曾招募2,446名就醫於25家糖尿病人保健推廣機構的病患,進行一項亞太國家的同步調查(DiabCare -Taiwan) 。當年所有病患的A1C值為8.1±1.6%, 約略與2001年底時,以衛生所1,399名病患為對象的類似調查結果相近(8.4±1.8%)。乍看之下,兩者A1C值似乎較本次調查為佳(表一),然而該二項調查均非隨機取樣,三個調查的人口學及臨床特質亦有所不同,所以不宜遽然據以推斷照護體系加諸於控制良窳的影響。(表一)

  2002年調查,若依據病史及美國全國聯合委員會診斷標準(JNC VI),有64.9%的糖尿病患罹患高血壓。若以總膽固醇或三酸甘油酯高過200mg/dl為判斷標準,有52.6%糖尿病患併發高脂血症。而所有病患中,尿酸偏高(男性> 8.0mg/dl、女性> 7.0mg/dl)的,也有40.7%。

  就藥物治療而言,第2型病患使用單一療法者有30.1%,除20.7%接受胰島素治療外,各有70.8%服用sulfonylureas及metformin,使用新型口服降糖製劑a-glucosidase inhibitor, glitinide及glitazone者分別佔5.3%、3.9%及6.0%。

  在高血壓治療方面,以使用calcium antagonists最為普遍(34.2%),其次為ACE inhibitors (28.3%)、b-blockers (12.4%)、a -blockers (11.0%)、angiotensin II antagonists (10.7%)與利尿劑(8.2%)。至於併發高血脂症者,僅53%服用藥物,並以statins為主(64%)。

  慢性併發症方面,已有視網膜病變、腎病變及神經病變者,各有31.8%、26.6%及21.2%。而各種嚴重併發症中,失明(1.5%)、慢性腎衰竭(0.8%)及截肢(1.0%)併發症盛行率約略於1998年的DiabCare -Taiwan調查報告(三種嚴重併發症盛行率各為1%)近似(圖三)。雖然2002年冠心症(6.8%)與中風(3.9%)盛行率排行順位適與1998年調查結果相反,但是卻吻合近年來國內外心血管事件流行病學的發展趨勢。

   既然1998及2002年兩次調查,一致顯示國人糖尿病患大血管事件,其盛行情形,較糖尿病特有的嚴重併發症,有過之而不及;更何況心血管疾病已然成為第2型糖尿病患的主要死亡原因,因此,在規劃糖尿病慢性併發症防治時,心血管疾病偵防已屬刻不容緩。從而美國糖尿病學會(ADA)與美國心臟學會(ACC),聯手推動「糖尿病ABC」宣導活動的方略思維,便值得吾人參考取法了。

  由於1998年及2002年兩次本土調查,和日本1990年普查各級醫療院所2120名糖尿病患,以及1998年亞太地區25000名糖尿病患參加的DiabCare研究,呈現了大同小異的流行病學面貌,因此我國的糖尿病照護對策和成果,便可以與區域內各國攻錯。

   不過,若以美國Diabetes Provider Recognition Program (DPRP)為借鏡,引用他們針對中程療效、危險因素控制及照護手段等設立的各項評量指標,來檢視國人糖尿病照護品質,則可發現在盡責度(accountability)評比上,除了國內各機構病人每年檢查一次A1C比例(72.8%)及LDC-C <130mg/dl比例(71.2%)差強人意,以及血脂檢查﹝我國為每年一次,美國為每兩年一次﹞比例(43.3%)、血壓控制<140/90 mmHg比例(58.5%)尚可外,A1C>9.5%比例(33.6%)明顯偏高,腎病變篩檢﹝以微量白蛋白尿偵檢為準﹞比例(17.4%),和參與DPRP單位或美國一般醫療院所相較遜色許多。至於DPRP列為品質改進(quality improvement)選項之詳細足部評估比例(40.4%)偏低、自我照顧衛教執行比例亦未臻理想。(圖四)

  有鑑於兩次本土調查中,合計僅有三成左右病人曾經自行偵檢血糖或尿糖,間接反映了國人病患自我照顧﹝管理﹞意願的低落。惟有透過衛教和「賦能」(empowerment) 建構,促成病友自覺、自立,才能確保提昇照護良率,增進優質生活的勝算。

   此外,根據醫療經濟模式推測,若將控制欠佳、病情重篤的個案比例,調降三分之一左右,便可望減少20%糖尿病總支出。所以致力追求卓越控制,必能降低糖尿病財務負荷。

   如今醫界苦於因應健保總額預算變局,全民又陷於調整雙率困境,凡我糖尿病醫療團隊同仁,允宜共體時艱,整合資源,經由提振照護績效,協助舒緩日益迫切的社經衝擊。

   要言之,積極落實共同照護網落運作,徹底執行品管稽核作為,攸關今後數年我國糖尿病照護大業發展。甚盼各界早日凝聚共識,全面回應時代考驗。

參考文獻

蔡世澤、王朝弘、林瑞祥、陳秀熙、董道興代表糖尿病衛教學會調查小組報告 糖尿病全程照護品管調查初報。91年中華民國糖尿病衛教學會年會會刊。

Lin T, Chou P, Lai MS, Tsai ST, Tai TY. Direct cost-of-illness of patients with diabetes mellitus in Taiwan. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:Suppl 1: S43-6.

Chuang LM, Tsai ST, Huang BY, Tai TY, The DIABCARE (Taiwan) Study Group. The current state of diabetes management in Taiwan. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:Suppl 1:S55-65.

表一、糖尿病患特質

DiabCare 1998
DiabCare 2001
TADE 調查 2002
個案
2,446
1,339
5,055
女性 (%)
54.3
60
54.8
年齡 (歲)
61.6±11.3
65.6 ±9.7
63.4 ±12.4
病程 (年)
10.3 ±7.3
8.5±6.0
11.8 ±7.6
第2型(%)
97.1
99.0
96.7
BMI
25.1 ±3.6
25.6 ±3.6
25.2 ± 3.5
BMI > 25
46.9
47.6
胰島素治療
23.9
2
22.6
HbA1c (%)
8.1 ±1.6
8.4 ±1.8
8.9 ± 2.2

圖一、糖尿病照護