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健康照護體系之演進

為因應每個國家所進行的健康照護改革框架下所湧現的各項挑戰,歐洲地區的健康照護體系正面臨重大變革。此一變革的重點在於:強調效果及效率的概念,以提高資源可用性、病患滿意度、照護品質;並降低成本。因人口老化導致罹患慢性病以及失能的民眾與日俱增、新的治療方式與新科技接連問世且愈來愈容易取得、民眾的需求與期望不斷提升,在在使得撙節總體健康照護花費之任務更顯嚴峻。大部份的歐洲國家為控制健康照護相關花費,已擬定一系列因應對策。「組織整頓(organizational arrangements)」最初被認為是可增進公平性、可近性以及健康狀態的做法,但是現在因為「有效執行成本控制策略」的考量而漸受箝制。「道義責任(moral imperative) 」,也就是要維繫健康照護的總體一致性及其正向的意義與「財務迫切(fiscal imperative)」,也就是要嚴格控制成本,這兩者間的衝突在1990年間的歐洲引發了關於健康照護議題的激辯與討論。

    WHO歐洲辦公室在19966月舉辦一場關於健康照護改革的研討會,共有50位來自歐洲各國的代表與會。研討會在Ljubljana舉行,現場並通過健康照護改革的Ljubljana(盧布爾雅那)憲章。該憲章闡明了健康照護改革的六大主要原則:

l          擬定健康政策

l          聆聽民眾的心聲與其選擇

l          重塑健康照護體系

l          重新定位健康照護人力

l          強化管理機制

l          從經驗中學習

醫院改革的契機主要由三個議題所引發:1.降低成本的需求2.新的市場導向3.民眾的需求與期望逐漸提升。運用在診斷及治療的醫療高科技因有長足的進步與發展,改變了醫院原有的風貌,也降低院內所須床數與住院日數;但另一方面,也因為日新月異的醫療高科技,使得介入措施的選擇更多元化、執行介入措施之花費更為龐大、程序更為複雜。在1980年代醫院的花費乃呈現一穩定成長的趨勢,如同健康層面的購買力評價(PPP expenditurePPP =purchasing power parity),然而現今的趨勢是須設法降低健康照護之花費。

    第二個重點是,民眾對於資訊以及參與決策過程之需求愈來愈高。這亦促使第一線的健康照護服務提供者、管理階層、行政部門與病患之間關係的轉變。病人權利憲章及草案已在歐洲數個國家間使用並流通即使尚未合法化,健康體系也必須先行適應民眾對於知情同意與個人隱私層面的需求以及民眾具備自由選擇照護與治療的權利。

    第三個重點是,引領健康照護部門至市場導向體系(market oriented system)之需求,此部份相當重視「健康照護提供者-購買者-使用者」與「資源」間之關係。並重視結果(outcomes)、效率(efficiency)、有效性(effectiveness)與效能(efficacy)

    在大部份的國家,醫院這個健康照護資源的主要消費者亦面臨困境:過去醫院的經費預算足可支應各式需求、而虧損部份皆可由健保或中央政府承擔的黃金年代已成為過去式。如今醫院必須自負盈虧、必須以最低的成本提供更好的服務、必須順應病患、家屬、社區民眾日益增加的需求。同時,病患的自由選擇權利與健康保險所提供的治療組合皆對醫院管理造成額外的壓力和負擔。醫院若未能坦然迎接新挑戰並適時調整提供的健康照護服務項目及服務流程,將在不久的將來遭遇嚴厲的考驗。

    因應大環境的變遷,醫院正著手規劃與過往涇渭分明的嶄新發展趨勢。各醫院正朝著兩個截然不同、甚或是背道而馳的方向發展。其中一個方向是:挹注所有心力以發展具備診斷及治療功效的高科技設備機構;另一個方向是:將醫院的角色轉換為一個健康服務中心,專責提供健康促進、預防醫學、復健治療等服務。次級照護、三級照護與門診照護服務提供者間逐漸明朗化的競爭型態著實威脅到醫院的營收與財源根基,且亦縮小各級照護間的差異。主因初級照護服務提供者所執行之介入措施在十年前原是醫院的任務;而另一方面,醫院所提供的照護服務在傳統上是由初級照護服務提供者來執行。醫院不是傾向於增加門診與急診服務的比重以確認病患的流向;就是發展成一個以高科技為導向的機構讓初級照護不具競爭力。

    「促使醫院更貼近所服務的民眾」,此價值觀不光是要醫護人員站在治療疾病的立場,更要醫護人員站在滿足病患及社區民眾需求之角度,藉以使院方重新定義並思索醫護人員的功能與角色、院內硬體設備及醫院的建築設計。這些名詞「無圍牆的醫院(hospitals without walls)」、「無病床的醫院(hospitals without beds)」、「日間照護醫院(day care hospitals)」、「在宅醫院(hospitals at home)」,皆清楚指出醫院在硬體設備及建築設計層面之變革趨向。於1960年代所成立的大型醫院(2000)已被較小型且較貼近社區民眾需求的小型醫院(床數較少、但設置有設備較舒適的日間照護機構)所取代。有些醫院已將其某些場所轉換為住處或飯店,讓那些不需要住院但必須遵循治療期程的病患可在療程的空檔入內稍事停留。同時,日間照護醫院正試著提供住宿服務予須接受化療、小型外科手術或某些侵入性診斷但無須住院的病患。收治急性與慢性病患的綜合醫院正被分裂為兩種型態的醫院:急性醫院與慢性醫院。急性醫院目的是極盡所能地使用院內的高科技治療設備、並盡可能地降低床數與住院日數;慢性醫院目的則是提供較舒適的飯店型設備、並盡可能地針對入住者的需求提供適切之服務。

    WHO協助醫院處理新狀況的策略之一健康促進醫院計畫(Health Promoting Hospital Project)讓醫院作為一個健康促進者的概念並非意謂著醫院必須將其主要功能從治療疾病轉換成健康促進,而是將健康促進的理念融入院內員工病患及其家屬的文化思想及日常生活實踐中。

首先將醫院與健康促進政策作連結的創舉是源自於1970年代末期美國醫院協會(American Hospital Association)發表一份鼓勵醫院發展健康促進照護服務項目的聲明稿;1979年以前,魁北克醫院已引進了32個公衛部門(public health units),而澳洲健康指標(Australian Health Targets)以及執行委員會(Implementation committee)亦指出,為達社區民眾以及醫院之健康促進目的,須妥適分配資源及照護服務項目。WHO歐洲辦公室已發展此概念並建構一個醫院網絡(此網絡涵蓋將健康促進理念融入照護服務流程之醫院)

   

很顯然地,醫院並非健康促進的主要單位。然而,醫院內有大量員工、有許多人來來去去往返走動,實可接觸到許多民眾(醫院員工、病患、病患家屬)。醫院作為一個實踐當代醫學、研究與教育的中心單位,實可累積相當可觀的知識與經驗,而進一步對其他醫院和社會團體產生影響。身為大量廢棄物的製造者,醫院可以朝向減少環境汙染之層面努力;身為大量產品的消費者,醫院可以帶頭推行健康產品以及推廣環境安全。因此,醫院可以成為一個發展具體計畫的卓越中心:這個計畫的重心可以放在:增進健康照護與工作環境的品質、提高員工、病患及家屬滿意度。

    我們可以假定可能的計畫種類是無窮無盡的,從「提供健康促進服務項目以重塑員工、病患及家屬的健康生活型態;提供衛教課程(包含病患心理層面的復健課程、可開放讓病患運動的設施)給慢性病患及其家屬;提供空間使病患及其家屬得以會面;改善食宿」,到「嚴加管控醫院內的廢棄物以減少環境汙染」皆可列入考慮。我們深信,全國性的健康促進醫院網絡能夠促進病患、員工及家屬的健康,同時提升服務品質,而服務品質一旦提升之後,因住院日數減少、慢性病患的住院率以及員工的缺席率降低,對於院方所注重的成本管控層面亦可產生正向效應。歐洲在健康促進醫院計畫(The European Project on Health Promoting Hospitals)之目標為:

l        在醫院層級發展健康促進課程或計畫;

l        鼓勵並促使參與醫院間的合作和經驗交流更為便利;

l        分享草擬之計畫,將資源做最有效的利用;

l        界定共同利益,草擬計畫並評估執行程序的可行性;

l        建立醫院間順暢的溝通管道;

l        將足可作為其他醫院、機構典範的實例以文字加以紀錄並評估。

                                                              

從現在起,健康促進醫院計畫(Health Promoting Hospitals project)在全國性/區域性網絡的發展乃是接續健康促進醫院先導計畫(Health Promoting Hospitals Pilot Project),這是一個為期4(1993年至19974)並由來自11個歐洲國家的20家醫院所參與的計畫。國際性網絡與全國性網絡最大的差異在於後者強調的是共同的需求、對於優先順位排序的共識以及共享。加入全國性網絡的醫院其優勢在於因有共通語言及文化共識,使得溝通更為順暢無礙、草擬之文件可相互流通、共享、資源的利用更有效率、可進行人力交換以汲取他院足可仿效之技能。每個全國性/區域性網絡皆必須建立其招募會員的策略、規則及規範。於開發全國性/區域性網絡時,WHO所扮演之角色為:以國際宏觀的層級去協調並組織不同的網絡,俾利經驗的交流與資訊之散播。                         

總體而論,醫院作為一個健康促進機構之概念(建議醫院的功能可以做全面的調整)只不過是在醫院傳統的治療疾病功能上另加諸一項任務罷了。健康促進醫院推廣活動的兩個層級(國際性與全國性/區域性)各有其重要性及優勢。不管是國際性或全國性/區域性層級,皆可進行經驗的交流,而新構想與新策略之內涵可因國際環境的薰陶而更臻完善,但關於計畫的草擬與成果評估以地區性層級為之,方可獲致較佳之成效。國際性與全國性/區域性層級之構想雖仍可傳遞至地區性層級,仍然需因地制宜(根據當地環境、當地民眾之需求與硬體設備做調整)

參考文獻

Milagros Garcia-Barbero 1997 . Evolution of health care systems. In J. M. Pelikan, K. Krajic, H. Lobnig, (Eds.), Feasibility, Effectiveness, Quality and Sustainability of Health Promoting Hospital Projects: Proceedings of the 5th International Conference on Health Promoting Hospitals 1997 (p.27-30). <st1:place w:st="on"><st1:country-region w:st="on">Germany</st1:country-region>: Health Promotion Publications.

國外健康促進醫院介紹--健康照護體系之演進

健康照護體系之演進

為因應每個國家所進行的健康照護改革框架下所湧現的各項挑戰,歐洲地區的健康照護體系正面臨重大變革。此一變革的重點在於:強調效果及效率的概念,以提高資源可用性、病患滿意度、照護品質;並降低成本。因人口老化導致罹患慢性病以及失能的民眾與日俱增、新的治療方式與新科技接連問世且愈來愈容易取得、民眾的需求與期望不斷提升,在在使得撙節總體健康照護花費之任務更顯嚴峻。大部份的歐洲國家為控制健康照護相關花費,已擬定一系列因應對策。「組織整頓(organizational arrangements)」最初被認為是可增進公平性、可近性以及健康狀態的做法,但是現在因為「有效執行成本控制策略」的考量而漸受箝制。「道義責任(moral imperative) 」,也就是要維繫健康照護的總體一致性及其正向的意義與「財務迫切(fiscal imperative)」,也就是要嚴格控制成本,這兩者間的衝突在1990年間的歐洲引發了關於健康照護議題的激辯與討論。

    WHO歐洲辦公室在19966月舉辦一場關於健康照護改革的研討會,共有50位來自歐洲各國的代表與會。研討會在Ljubljana舉行,現場並通過健康照護改革的Ljubljana(盧布爾雅那)憲章。該憲章闡明了健康照護改革的六大主要原則:

l          擬定健康政策

l          聆聽民眾的心聲與其選擇

l          重塑健康照護體系

l          重新定位健康照護人力

l          強化管理機制

l          從經驗中學習

醫院改革的契機主要由三個議題所引發:1.降低成本的需求2.新的市場導向3.民眾的需求與期望逐漸提升。運用在診斷及治療的醫療高科技因有長足的進步與發展,改變了醫院原有的風貌,也降低院內所須床數與住院日數;但另一方面,也因為日新月異的醫療高科技,使得介入措施的選擇更多元化、執行介入措施之花費更為龐大、程序更為複雜。在1980年代醫院的花費乃呈現一穩定成長的趨勢,如同健康層面的購買力評價(PPP expenditurePPP =purchasing power parity),然而現今的趨勢是須設法降低健康照護之花費。

    第二個重點是,民眾對於資訊以及參與決策過程之需求愈來愈高。這亦促使第一線的健康照護服務提供者、管理階層、行政部門與病患之間關係的轉變。病人權利憲章及草案已在歐洲數個國家間使用並流通即使尚未合法化,健康體系也必須先行適應民眾對於知情同意與個人隱私層面的需求以及民眾具備自由選擇照護與治療的權利。

    第三個重點是,引領健康照護部門至市場導向體系(market oriented system)之需求,此部份相當重視「健康照護提供者-購買者-使用者」與「資源」間之關係。並重視結果(outcomes)、效率(efficiency)、有效性(effectiveness)與效能(efficacy)

    在大部份的國家,醫院這個健康照護資源的主要消費者亦面臨困境:過去醫院的經費預算足可支應各式需求、而虧損部份皆可由健保或中央政府承擔的黃金年代已成為過去式。如今醫院必須自負盈虧、必須以最低的成本提供更好的服務、必須順應病患、家屬、社區民眾日益增加的需求。同時,病患的自由選擇權利與健康保險所提供的治療組合皆對醫院管理造成額外的壓力和負擔。醫院若未能坦然迎接新挑戰並適時調整提供的健康照護服務項目及服務流程,將在不久的將來遭遇嚴厲的考驗。

    因應大環境的變遷,醫院正著手規劃與過往涇渭分明的嶄新發展趨勢。各醫院正朝著兩個截然不同、甚或是背道而馳的方向發展。其中一個方向是:挹注所有心力以發展具備診斷及治療功效的高科技設備機構;另一個方向是:將醫院的角色轉換為一個健康服務中心,專責提供健康促進、預防醫學、復健治療等服務。次級照護、三級照護與門診照護服務提供者間逐漸明朗化的競爭型態著實威脅到醫院的營收與財源根基,且亦縮小各級照護間的差異。主因初級照護服務提供者所執行之介入措施在十年前原是醫院的任務;而另一方面,醫院所提供的照護服務在傳統上是由初級照護服務提供者來執行。醫院不是傾向於增加門診與急診服務的比重以確認病患的流向;就是發展成一個以高科技為導向的機構讓初級照護不具競爭力。

    「促使醫院更貼近所服務的民眾」,此價值觀不光是要醫護人員站在治療疾病的立場,更要醫護人員站在滿足病患及社區民眾需求之角度,藉以使院方重新定義並思索醫護人員的功能與角色、院內硬體設備及醫院的建築設計。這些名詞「無圍牆的醫院(hospitals without walls)」、「無病床的醫院(hospitals without beds)」、「日間照護醫院(day care hospitals)」、「在宅醫院(hospitals at home)」,皆清楚指出醫院在硬體設備及建築設計層面之變革趨向。於1960年代所成立的大型醫院(2000)已被較小型且較貼近社區民眾需求的小型醫院(床數較少、但設置有設備較舒適的日間照護機構)所取代。有些醫院已將其某些場所轉換為住處或飯店,讓那些不需要住院但必須遵循治療期程的病患可在療程的空檔入內稍事停留。同時,日間照護醫院正試著提供住宿服務予須接受化療、小型外科手術或某些侵入性診斷但無須住院的病患。收治急性與慢性病患的綜合醫院正被分裂為兩種型態的醫院:急性醫院與慢性醫院。急性醫院目的是極盡所能地使用院內的高科技治療設備、並盡可能地降低床數與住院日數;慢性醫院目的則是提供較舒適的飯店型設備、並盡可能地針對入住者的需求提供適切之服務。

    WHO協助醫院處理新狀況的策略之一健康促進醫院計畫(Health Promoting Hospital Project)讓醫院作為一個健康促進者的概念並非意謂著醫院必須將其主要功能從治療疾病轉換成健康促進,而是將健康促進的理念融入院內員工病患及其家屬的文化思想及日常生活實踐中。

首先將醫院與健康促進政策作連結的創舉是源自於1970年代末期美國醫院協會(American Hospital Association)發表一份鼓勵醫院發展健康促進照護服務項目的聲明稿;1979年以前,魁北克醫院已引進了32個公衛部門(public health units),而澳洲健康指標(Australian Health Targets)以及執行委員會(Implementation committee)亦指出,為達社區民眾以及醫院之健康促進目的,須妥適分配資源及照護服務項目。WHO歐洲辦公室已發展此概念並建構一個醫院網絡(此網絡涵蓋將健康促進理念融入照護服務流程之醫院)

   

很顯然地,醫院並非健康促進的主要單位。然而,醫院內有大量員工、有許多人來來去去往返走動,實可接觸到許多民眾(醫院員工、病患、病患家屬)。醫院作為一個實踐當代醫學、研究與教育的中心單位,實可累積相當可觀的知識與經驗,而進一步對其他醫院和社會團體產生影響。身為大量廢棄物的製造者,醫院可以朝向減少環境汙染之層面努力;身為大量產品的消費者,醫院可以帶頭推行健康產品以及推廣環境安全。因此,醫院可以成為一個發展具體計畫的卓越中心:這個計畫的重心可以放在:增進健康照護與工作環境的品質、提高員工、病患及家屬滿意度。

    我們可以假定可能的計畫種類是無窮無盡的,從「提供健康促進服務項目以重塑員工、病患及家屬的健康生活型態;提供衛教課程(包含病患心理層面的復健課程、可開放讓病患運動的設施)給慢性病患及其家屬;提供空間使病患及其家屬得以會面;改善食宿」,到「嚴加管控醫院內的廢棄物以減少環境汙染」皆可列入考慮。我們深信,全國性的健康促進醫院網絡能夠促進病患、員工及家屬的健康,同時提升服務品質,而服務品質一旦提升之後,因住院日數減少、慢性病患的住院率以及員工的缺席率降低,對於院方所注重的成本管控層面亦可產生正向效應。歐洲在健康促進醫院計畫(The European Project on Health Promoting Hospitals)之目標為:

l        在醫院層級發展健康促進課程或計畫;

l        鼓勵並促使參與醫院間的合作和經驗交流更為便利;

l        分享草擬之計畫,將資源做最有效的利用;

l        界定共同利益,草擬計畫並評估執行程序的可行性;

l        建立醫院間順暢的溝通管道;

l        將足可作為其他醫院、機構典範的實例以文字加以紀錄並評估。

                                                              

從現在起,健康促進醫院計畫(Health Promoting Hospitals project)在全國性/區域性網絡的發展乃是接續健康促進醫院先導計畫(Health Promoting Hospitals Pilot Project),這是一個為期4(1993年至19974)並由來自11個歐洲國家的20家醫院所參與的計畫。國際性網絡與全國性網絡最大的差異在於後者強調的是共同的需求、對於優先順位排序的共識以及共享。加入全國性網絡的醫院其優勢在於因有共通語言及文化共識,使得溝通更為順暢無礙、草擬之文件可相互流通、共享、資源的利用更有效率、可進行人力交換以汲取他院足可仿效之技能。每個全國性/區域性網絡皆必須建立其招募會員的策略、規則及規範。於開發全國性/區域性網絡時,WHO所扮演之角色為:以國際宏觀的層級去協調並組織不同的網絡,俾利經驗的交流與資訊之散播。                         

總體而論,醫院作為一個健康促進機構之概念(建議醫院的功能可以做全面的調整)只不過是在醫院傳統的治療疾病功能上另加諸一項任務罷了。健康促進醫院推廣活動的兩個層級(國際性與全國性/區域性)各有其重要性及優勢。不管是國際性或全國性/區域性層級,皆可進行經驗的交流,而新構想與新策略之內涵可因國際環境的薰陶而更臻完善,但關於計畫的草擬與成果評估以地區性層級為之,方可獲致較佳之成效。國際性與全國性/區域性層級之構想雖仍可傳遞至地區性層級,仍然需因地制宜(根據當地環境、當地民眾之需求與硬體設備做調整)

參考文獻

Milagros Garcia-Barbero 1997 . Evolution of health care systems. In J. M. Pelikan, K. Krajic, H. Lobnig, (Eds.), Feasibility, Effectiveness, Quality and Sustainability of Health Promoting Hospital Projects: Proceedings of the 5th International Conference on Health Promoting Hospitals 1997 (p.27-30). <st1:place w:st="on"><st1:country-region w:st="on">Germany</st1:country-region>: Health Promotion Publications.

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發布單位: 社區健康組
修改日:2017/03/19 發布日:2015/01/27
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