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壹、 認證目的

為落實行政院政策,衛生福利部積極進行各類評鑑、訪查及認證之改革,朝精簡評鑑基準、整併各類訪查與優化查證方式三大面向進行改革,強調評鑑項目整合、指標調整、期程調整、精簡文書作業、縮短程序、鼓勵在地公民監督及自評機制,將整併各類醫療衛生認證、訪視及訪查作業。故本署規劃精簡評核基準並模組化四類認證項目,擬訂健康醫院認證基準暨辦法,推動健康醫院認證整合。

為符合本署各類認證精神之前題,健康醫院認證係以健康促進醫院認證(Health Promoting Hospitals, HPH)為基礎,並融入高齡友善健康照護機構認證(Age-friendly Hospitals, AFH)、無菸醫院認證(Tobacco-free Hospitals)及低碳醫院(Environment-friendly Hospitals)等精神建構而成。奠基於健康醫院之上,本署將更進一步鼓勵健康醫院推動包含:糖尿病健康促進機構、腎臟病健康促進機構、癌症診療品質認證、母嬰親善醫院、無菸醫院服務品質提升計畫及心理健康醫院等計畫,使健康醫院推動更細緻及多元之健康促進服務。醫院可以精簡並以務實的模式完成各類認證,分級認證制度亦可使醫院依照個別需求申請相關計畫。以此達到以病人安全及醫療品質為基礎之精簡、務實的認證目標。

貳、 辦理機關

衛生福利部國民健康署(以下簡稱國民健康署)主辦,並委託社團法人臺灣健康醫院學會辦理(以下簡稱受託單位)。

參、 申請資格及檢附文件

一、有意願參與認證之醫院均得申請。

二、申請醫院應檢附以下文件 (採線上作業,「健康促進品質管理考核資訊整合平台」

    網址: https://hpdcs.hpa.gov.tw/login.aspx)現可申請帳號權限,於10731日起填寫:

(一)  醫院意願書

(二)  健康醫院認證申請書

(三)  健康醫院認證自我評估表

三、申請醫院須有至少2位代表(由主管級以上擔任)及行政聯絡人1位之聯絡方式

四、申請期限:今年度認證申請截止期限至107330日前完成醫院意願書、健康醫院認證申請書填寫及上傳;實地認證一個月前完成自我評估表文件填寫及上傳。

肆、 肆、認證委員

國民健康署及受託單位聘請健康促進、高齡友善、無菸醫院的專家擔任委員,進行實地認證作業。各專長領域預計邀約之委員人數如下:

 

專長領域

認證委員

健康促進醫院(Health Promoting Hospitals, HPH

1

高齡友善(Age-friendly Hospitals, AFH

1

無菸醫院(Tobacco-free Hospitals

1

 

伍、 認證內容

依健康醫院認證自我評估表所列項目辦理,自評內容以每項基準最多4頁及資料呈現期間認證年度前4(103-106)為原則撰寫。陸、 認證期程規劃

認證規劃

預定期程

公告107年健康醫院認證作業說明

2

醫院上傳意願書及申請書

3

認證作業醫院說明會

3-4

醫院上傳健康醫院認證自我評估表

4-10

實地訪查作業

5-11

 


 

柒、 申請認證程序(詳如流程圖)

一、認證申請作業流程:

申請認證作業流程圖

填寫申請「健康醫院」認證資料

1.     認證資料包含:醫院意願書、健康醫院認證申請書及自我評估表。

2.     醫院意願書須蓋大小印及院長親筆簽名。

¯

輔導團隊行政審查

1.     上傳醫院意願書及申請書後,原則上於實地認證1個月前將健康醫院認證自我評估表上傳完成。

2.     受託單位針對健康醫院認證申請書及健康醫院認證自我評估表進行行政審查。未符合申請條件或需補件者,由受託單位通知。

¯

實地訪查評核(2.5~3小時)

委員會前會醫院簡報實地訪查委員討論交流討論與總評

 (申請資料收件無誤後,由受託單位與申請醫院聯繫協調實地訪查日期,原則上於收到申請資料後1個月內完成訪查)

¯

訪查後資料整理與回饋

¯

國民健康署公文通知訪查認證結果及建議事項

 


 

捌、 實地認證日期及方式

一、由受託單位與申請醫院聯繫協調實地訪查日期,實地訪查時間約2.5~3小時。

(一)  實地訪查程序表如下

時間

內容

備註

10分鐘

委員會前會

1.討論訪查方式及流程

2.確認抽選2本病歷(門診、住院各一)

病歷抽選原則如下表,或依醫院病人或單位屬性進行條件抽選

10分鐘

人員介紹

1.     醫院首長介紹院方出席人員

2.     訪查委員召集人介紹出席專家

20分鐘

醫院簡報

1.     基本資料與背景

2.     健康醫院認證作業自評內容特色報告

(含推動政策與資源改善準備)

60分鐘

實地訪查及書面文件查證

醫院引導動線規劃

【基本動線:入口、掛號、領藥、檢驗、診間、病房等】

分三組動線

第一組~標準1&6&7

第二組~標準2&3

第三組~標準4&5

第三組將訪談1-2位員工】

30分鐘

訪查委員討論形成綜評共識

委員閉門共識會議

【現場收回委員綜評表及醫院自評表 (委員需逐項確認醫院自評情形)

30分鐘

交流與討論

備註: 委員可視醫院規模大小與實地訪查情形,適度調整各項次實地訪查順序與時間。

 

(二)  病歷抽選原則如下

門診病歷

住院病歷

1.半年內到院門診病人(4)

1.認證當週出院病(4)

2.50歲以上,且有吸菸、嚼檳榔(女性可無吸

  菸、無嚼檳榔)

2. 50歲以上,且有吸菸、嚼檳榔(女性可無吸

  菸、無嚼檳榔)

3.有檢驗、放射等檢查

3.有接受出院準備服務

4.有檢驗、放射等檢查

5.疾病複雜度及風險較低

 

玖、 認證成績核算方式及評定原則

一、    委員依「健康醫院自我評估表」所列項目進行評分:委員依7大標準38項基準逐一評分。

二、    評分標準:實際執行程度 □完成 □部分完成 □未完成。

三、    符合以下2項,即為通過認證:

1.   自評表的38項基準,評分為「完成」須≧23項,且為「未完成」須≦6項。

2.   綜評平均得分達70()以上。 

壹拾、      認證結果與效期

一、認證結果由國民健康署公文通知。

二、認證期效:4 (自通過認證下一年度起算)

三、效期屆滿當年731日前須提出再認證申請「健康醫院」。(再認證辦法另行公佈)

【例如:某院認證效期為 107-110年,則須於110 7 31日前提出再認證申請,通過認證後,新效期為自下一年度 (111) 起算四年,即111年至114年止。】

壹拾壹、複查申請

一、申請醫院如對認證結果有疑義,得於收到通知認證結果公文後10天內,填寫「健康醫院認證結果複查申請表」(附件),連同認證結果公文影本,以傳真或郵寄方式向國民健康署申請複查,逾期不予受理,並以一次為限。

二、複查成績,依下列規定處理:

(一)  應將委員原始評核資料調出,詳細核對醫院名稱及委員筆跡無訛,再查對各項標準之分數及加總無誤後,復知申請醫院是否達到通過認證原則。

(二)  複查過程如發現有疑義時,應即查明處理之。

(三)  複查不提供原始成績資料,亦不得要求重新審查或實地訪查。

(四)  複查結果將於收件日起兩個月內寄出,遇有特殊原因不能如期複查時,得酌予延長並通知申請醫院。

壹拾貳、複評申請

    申請醫院若未通過當年度健康醫院認證,可於隔年申請認證輔導(需部分負擔輔導團隊之

    出席費及交通費),俟完成輔導後,續提出健康醫院認證申請。

壹拾參、其他

經評定通過認證之醫院,在效期內,如發生重大違規事件,得註銷其認證資格。所稱重大違規事件之處理與認定,由國民健康署組成審查小組辦理。 

壹拾肆、附件

一、健康醫院自我評估手冊(醫院意願書、健康醫院認證申請書及健康醫院認證自我評估表)

二、健康醫院認證結果複查申請表

107年健康醫院認證作業說明及資訊整合平台操作說明

壹、 認證目的

為落實行政院政策,衛生福利部積極進行各類評鑑、訪查及認證之改革,朝精簡評鑑基準、整併各類訪查與優化查證方式三大面向進行改革,強調評鑑項目整合、指標調整、期程調整、精簡文書作業、縮短程序、鼓勵在地公民監督及自評機制,將整併各類醫療衛生認證、訪視及訪查作業。故本署規劃精簡評核基準並模組化四類認證項目,擬訂健康醫院認證基準暨辦法,推動健康醫院認證整合。

為符合本署各類認證精神之前題,健康醫院認證係以健康促進醫院認證(Health Promoting Hospitals, HPH)為基礎,並融入高齡友善健康照護機構認證(Age-friendly Hospitals, AFH)、無菸醫院認證(Tobacco-free Hospitals)及低碳醫院(Environment-friendly Hospitals)等精神建構而成。奠基於健康醫院之上,本署將更進一步鼓勵健康醫院推動包含:糖尿病健康促進機構、腎臟病健康促進機構、癌症診療品質認證、母嬰親善醫院、無菸醫院服務品質提升計畫及心理健康醫院等計畫,使健康醫院推動更細緻及多元之健康促進服務。醫院可以精簡並以務實的模式完成各類認證,分級認證制度亦可使醫院依照個別需求申請相關計畫。以此達到以病人安全及醫療品質為基礎之精簡、務實的認證目標。

貳、 辦理機關

衛生福利部國民健康署(以下簡稱國民健康署)主辦,並委託社團法人臺灣健康醫院學會辦理(以下簡稱受託單位)。

參、 申請資格及檢附文件

一、有意願參與認證之醫院均得申請。

二、申請醫院應檢附以下文件 (採線上作業,「健康促進品質管理考核資訊整合平台」

    網址: https://hpdcs.hpa.gov.tw/login.aspx)現可申請帳號權限,於10731日起填寫:

(一)  醫院意願書

(二)  健康醫院認證申請書

(三)  健康醫院認證自我評估表

三、申請醫院須有至少2位代表(由主管級以上擔任)及行政聯絡人1位之聯絡方式

四、申請期限:今年度認證申請截止期限至107330日前完成醫院意願書、健康醫院認證申請書填寫及上傳;實地認證一個月前完成自我評估表文件填寫及上傳。

肆、 肆、認證委員

國民健康署及受託單位聘請健康促進、高齡友善、無菸醫院的專家擔任委員,進行實地認證作業。各專長領域預計邀約之委員人數如下:

 

專長領域

認證委員

健康促進醫院(Health Promoting Hospitals, HPH

1

高齡友善(Age-friendly Hospitals, AFH

1

無菸醫院(Tobacco-free Hospitals

1

 

伍、 認證內容

依健康醫院認證自我評估表所列項目辦理,自評內容以每項基準最多4頁及資料呈現期間認證年度前4(103-106)為原則撰寫。陸、 認證期程規劃

認證規劃

預定期程

公告107年健康醫院認證作業說明

2

醫院上傳意願書及申請書

3

認證作業醫院說明會

3-4

醫院上傳健康醫院認證自我評估表

4-10

實地訪查作業

5-11

 


 

柒、 申請認證程序(詳如流程圖)

一、認證申請作業流程:

申請認證作業流程圖

填寫申請「健康醫院」認證資料

1.     認證資料包含:醫院意願書、健康醫院認證申請書及自我評估表。

2.     醫院意願書須蓋大小印及院長親筆簽名。

¯

輔導團隊行政審查

1.     上傳醫院意願書及申請書後,原則上於實地認證1個月前將健康醫院認證自我評估表上傳完成。

2.     受託單位針對健康醫院認證申請書及健康醫院認證自我評估表進行行政審查。未符合申請條件或需補件者,由受託單位通知。

¯

實地訪查評核(2.5~3小時)

委員會前會醫院簡報實地訪查委員討論交流討論與總評

 (申請資料收件無誤後,由受託單位與申請醫院聯繫協調實地訪查日期,原則上於收到申請資料後1個月內完成訪查)

¯

訪查後資料整理與回饋

¯

國民健康署公文通知訪查認證結果及建議事項

 


 

捌、 實地認證日期及方式

一、由受託單位與申請醫院聯繫協調實地訪查日期,實地訪查時間約2.5~3小時。

(一)  實地訪查程序表如下

時間

內容

備註

10分鐘

委員會前會

1.討論訪查方式及流程

2.確認抽選2本病歷(門診、住院各一)

病歷抽選原則如下表,或依醫院病人或單位屬性進行條件抽選

10分鐘

人員介紹

1.     醫院首長介紹院方出席人員

2.     訪查委員召集人介紹出席專家

20分鐘

醫院簡報

1.     基本資料與背景

2.     健康醫院認證作業自評內容特色報告

(含推動政策與資源改善準備)

60分鐘

實地訪查及書面文件查證

醫院引導動線規劃

【基本動線:入口、掛號、領藥、檢驗、診間、病房等】

分三組動線

第一組~標準1&6&7

第二組~標準2&3

第三組~標準4&5

第三組將訪談1-2位員工】

30分鐘

訪查委員討論形成綜評共識

委員閉門共識會議

【現場收回委員綜評表及醫院自評表 (委員需逐項確認醫院自評情形)

30分鐘

交流與討論

備註: 委員可視醫院規模大小與實地訪查情形,適度調整各項次實地訪查順序與時間。

 

(二)  病歷抽選原則如下

門診病歷

住院病歷

1.半年內到院門診病人(4)

1.認證當週出院病(4)

2.50歲以上,且有吸菸、嚼檳榔(女性可無吸

  菸、無嚼檳榔)

2. 50歲以上,且有吸菸、嚼檳榔(女性可無吸

  菸、無嚼檳榔)

3.有檢驗、放射等檢查

3.有接受出院準備服務

4.有檢驗、放射等檢查

5.疾病複雜度及風險較低

 

玖、 認證成績核算方式及評定原則

一、    委員依「健康醫院自我評估表」所列項目進行評分:委員依7大標準38項基準逐一評分。

二、    評分標準:實際執行程度 □完成 □部分完成 □未完成。

三、    符合以下2項,即為通過認證:

1.   自評表的38項基準,評分為「完成」須≧23項,且為「未完成」須≦6項。

2.   綜評平均得分達70()以上。 

壹拾、      認證結果與效期

一、認證結果由國民健康署公文通知。

二、認證期效:4 (自通過認證下一年度起算)

三、效期屆滿當年731日前須提出再認證申請「健康醫院」。(再認證辦法另行公佈)

【例如:某院認證效期為 107-110年,則須於110 7 31日前提出再認證申請,通過認證後,新效期為自下一年度 (111) 起算四年,即111年至114年止。】

壹拾壹、複查申請

一、申請醫院如對認證結果有疑義,得於收到通知認證結果公文後10天內,填寫「健康醫院認證結果複查申請表」(附件),連同認證結果公文影本,以傳真或郵寄方式向國民健康署申請複查,逾期不予受理,並以一次為限。

二、複查成績,依下列規定處理:

(一)  應將委員原始評核資料調出,詳細核對醫院名稱及委員筆跡無訛,再查對各項標準之分數及加總無誤後,復知申請醫院是否達到通過認證原則。

(二)  複查過程如發現有疑義時,應即查明處理之。

(三)  複查不提供原始成績資料,亦不得要求重新審查或實地訪查。

(四)  複查結果將於收件日起兩個月內寄出,遇有特殊原因不能如期複查時,得酌予延長並通知申請醫院。

壹拾貳、複評申請

    申請醫院若未通過當年度健康醫院認證,可於隔年申請認證輔導(需部分負擔輔導團隊之

    出席費及交通費),俟完成輔導後,續提出健康醫院認證申請。

壹拾參、其他

經評定通過認證之醫院,在效期內,如發生重大違規事件,得註銷其認證資格。所稱重大違規事件之處理與認定,由國民健康署組成審查小組辦理。 

壹拾肆、附件

一、健康醫院自我評估手冊(醫院意願書、健康醫院認證申請書及健康醫院認證自我評估表)

二、健康醫院認證結果複查申請表
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發布單位: 慢性疾病防治組
修改日:2018/05/14 發布日:2018/02/13
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