是 否
營養狀況不良
吸菸、喝酒
使用成癮藥物
工作過度勞累
衛生習慣不良
情緒焦躁不安
貧血…等
是 否
懷孕年齡小於18歲或大於40歲
未婚懷孕
孕前體重不足
懷孕間隔太密
曾發生過早產、早發陣痛或妊娠早期~中期流產
曾患腎盂腎炎
前胎有子宮頸閉鎖不全之現象
曾有不良的產科病史
子宮曾接受過手術〈如人工流產…等〉
是 否
感染、發燒
細菌尿、感冒
多胞胎
前置胎盤
子癲前症、高血壓
胎盤早期剝離
早期破水
羊水過多或過少
子宮有畸形
妊娠12週後曾出血
腹部手術
身體或情緒方面的創傷
胎兒染色體異常或先天性畸形
牙周病